（云南省文山州人民医院泌尿外科 云南 文山 663000）
【摘要】目的：探讨输尿管镜钬激光碎石术对保守治疗无效的妊娠期输尿管结石的有效性和安全性。方法：回顾性分析因妊娠期输尿管结石住院的、保守治疗无效而采取输尿管镜钬激光碎石术患者的临床资料，评价该方法的疗效及安全性。结果：妊娠期输尿管结石共37例，23例保守治疗无效，腰腹部疼痛症状不缓解，持续高热或产科并发症，而行输尿管镜钬激光碎石术治疗后症状均缓解，常规留置双J管支架4—6周拔出。无妇产科及泌尿外科相关的手术并发症，均顺利度过妊娠期及围生期，分娩出正常胎儿。结论：对于保守治疗无效或伴有产科并发症的妊娠期输尿管结石患者，行输尿管镜钬激光碎石术疗效确切、安全有效，值得临床推广应用。
【关键词】 输尿管结石；输尿管镜；钬激光；妊娠期
【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）17-0113-02
妊娠期泌尿系结石在临床上较为常见，其发生率为2%～6%[1]。妊娠期输尿管结石常常因急诊就诊于泌尿外科，如果处理不及时，常常会引起胎膜早破、早产、流产、死胎及重症感染等严重后果。因为妊娠期的特殊性，在诊疗过程中存在较大困难，应积极选择合理有效的治疗方法，确保胎儿及孕妇的安全。本文回顾分析我院2012年3月～2014年12月治疗的妊娠期输尿管结石37例，保守治疗无效而采取输尿管镜钬激光碎石术治疗的23例临床资料，现报告如下：
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组37例妊娠期输尿管结石患者，年龄18～40岁，平均年龄24岁。其中孕4～12周19例、孕12～24周7例、孕24周以上11例，初产妇29例、经产妇8例，平均妊娠期为17周。37例妊娠合并输尿管结石患者均有不同程度的腰背部疼痛或者下腹痛症状，伴有恶性、呕吐，其中出现发热21例，肉眼血尿7例，脓尿3例，有下尿路症状19例。泌尿系B超明确输尿管结石31例，未确定结石但有输尿管上段积水扩张伴有肾积水并行输尿管镜检查确诊结石6例。其中右侧输尿管结石24例，左侧输尿管结石10例，双侧输尿管结石3例，合并肾积水患者29例，输尿管结石大小为0.4～1.5cm，平均0.65cm。患者入院后行清洁中段尿培养和药敏试验检查，其中培养出大肠埃希菌生长5例，肺炎克雷伯球菌3例，肠球菌2例，溶血性葡糖球菌1例。37例均行尿液分析和血细胞分析，其中有23例有不同程度的泌尿系感染征象。
1.2 治疗方法
37例妊娠期输尿管结石患者入院后，首先选择给予积极保守治疗，并严密加强患者及胎儿监测，注意观察是否伴发产科相关并发症。23例经保守治疗无效， 出现腰腹部疼痛症状不缓解，持续高热怀疑尿脓毒血症或产科先兆早产、先兆子痫等并发症，经与患者及家属详细交代病情以及手术风险后进行输尿管镜钬激光碎石术治疗。23例患者均选择硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。患者采用头高脚低位，经尿道进入Wolf 8/9.8输尿管镜至膀胱内，在低灌注压输尿管镜直视下，在F3输尿管导管引导下进镜至输尿管内，发现结石后置入钬激光光纤粉碎结石（钬激光能量为2～2.5J，频率为10～12Hz）呈粉末及细颗粒状，将结石冲入膀胱内，常规置入F4.8或F6双J管至4～6周后拔出。术中、术后监测胎儿情况良好。
2.结果
本组37例患者中，14例采取保守治疗康复；其余23例保守治疗无效，采取输尿管镜钬激光碎石术治疗，手术时间15～40min，平均25min，术后平均住院2～6天，平均3天。均一次性手术碎石，手术均顺利，均未出现泌尿腔镜手术及产科的相关并发症。术后给予黄体酮解痉镇痛、补液等处理。术后4～6周复查B超，无结石残留后拔出支架管，拔管后症状无复发。23例患者均顺利度过妊娠期及围生期，分娩出正常胎儿。
3.讨论
关于妊娠期输尿管结石的治疗目前尚无对照研究。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有报道指出平均每1500个妊娠的孕妇中就有1例输尿管结石，极大多数患者均因为肾绞痛就诊于泌尿外科[2]。80%～90%妊娠合并输尿管结石患者多发生于中期妊娠和晚期妊娠，绝大多数患者均没有泌尿系结石的既往病史，腰肋部位疼痛多为首发症状（85%～100%），并伴有镜下血尿（75%～85%）[3]。重者可合并有泌尿系感染（30%～55%）、尿路刺激症状、先兆子痫等相关表现[4]，15～30%的患者保守治疗无效，是否进行外科手术介入治疗需要针对患者个性化选择。选择外科治疗的指征包括：不能控制的腰腹部疼痛、双侧输尿管梗阻、孤立肾梗阻、尿脓毒血症、出现先兆早产或先兆子痫等产科并发症，以及具有进行微创泌尿外科治疗的经验及器械。本组病例采用了输尿管镜钬激光碎石术治疗妊娠期输尿管结石23例，均获得一次性清石成功，随访无复发，均顺利度过妊娠期及围生期分娩，母子平安。
有文献报道了输尿管镜在处理各个妊娠期输尿管结石治疗的有效性及安全性，其报道的清石率为70%～100%[5]。输尿管镜碎石，可采用钬激光、脉冲激光、气压弹道碎、超声、取石蓝甚至异物钳等。一般认为钬激光在所有体内碎石方案中是最安全有效的，它具有较大的安全操作范围，对所有成分的结石均有良好的碎石效果，可应用于硬性及软性输尿管镜，热损伤较小，操作中对患者及胎儿无明显有害的能量传递。钬激光操作状态下产生的噪音相对较超声碎石及电液压碎石所产生的噪音小，故减少了对胎儿听力的影响。
妊娠时女性雌激素和孕激素水平生理代谢的不同，妊娠时女性解剖和生理结构的异常，也是导致妊娠合并输尿管结石的主要原因。妊娠时孕激素水平的升高导致输尿管管壁增厚、管壁蠕动减弱，加重输尿管结石在输尿管内滞留的可能性；同时雌激素水平的降低导致了体积血钙的升高，从而诱发泌尿系结石的形成；同时妊娠时子宫增大及右旋压迫输尿管也是诱发妊娠合并输尿管结石的一个重要因素之一[6]。Meria等对244例妊娠合并输尿管结石的孕妇进行了结石成分相关分析，结果表明磷酸钙为妊娠合并输尿管结石主要组成成分，并提示与妊娠时孕激素水平升高密切相关。
妊娠合并输尿管结石患者常常出现典型的肾绞痛表现，疼痛与炎症的刺激会反射性诱发子宫收缩，可能会造成一定程度的早产、流产、死胎；同时若泌尿系感染不能及时控制，亦会产生严重影响。妊娠合并输尿管结石的诊断首选泌尿系B超，但泌尿系B超对泌尿系结石的定位诊断不及CT、KUB或IVP敏感。本组37患者均通过泌尿系B超明确诊断，同时根据泌尿系B超的定位指导输尿管镜下钬激光碎石。在本组中，37例患者采用连续硬膜外麻醉的方法，在输尿管镜下行输尿管镜钬激光碎石术。手术过程中，输尿管镜的置入均很顺利，同时术后常规留置双J管，其手术成功率及结石的清除率均为100%。因此，对于妊娠合并输尿管结石的处理，泌尿外科医生应持积极的态度。在治疗过程中，得出以下体会：①妊娠期输尿管结石的首选治疗方法还是以保守治疗为主，治疗期间需产科严密监测患者及胎儿病情变化，大部分患者通过保守治疗症状可缓解；②在保守治疗期间出现泌尿外科或产科相关并发症或持续疼痛、发热症状不缓解等情况时，应积极考虑外科手术介入治疗；③首选输尿管镜钬激光碎石术治疗，术者需熟练掌握输尿管镜技术和钬激光碎石技术；⑤术后常规留置双J管引流，4～6周后拔出。妊娠合并输尿管结石的处理比较棘手，对于准备妊娠的妇女，建议在妊娠前检查时最好行泌尿系相关检查，妊娠期亦应行泌尿系B超检查，以排出泌尿系结石的可能。总之，对于妊娠合并输尿管结石患者的诊治应该综合全面分析、评估，必要时给予积极相关处理，确保母子平安。
【参考文献】
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[6] 陈文忠，桂志明，何锦园等.妊娠期尿路结石的治疗[J].临床泌尿外科杂志，2011,26（11）：849-851.
论文作者:黄文林,吴新潮,何慈聪,农建,杨爱宏,林祯祥
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第17期供稿
论文发表时间:2015/8/10
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