余美琼 林正莉
（自贡市第一人民医院；四川自贡643000）
【摘要】皮肤结核较少见，在肺外结核中所占比例为1.5%，临床表现多样、不典型，极易误诊为其他皮肤病。可通过组织病理学、结核杆菌检查、PPD试验、分子生物学检查、诊断性抗结核治疗等确定诊断。
【关键字】皮肤结核；临床表现；实验室检查
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）03-0198-01
皮肤结核（cutaneous tuberculosis）是由结核分枝杆菌直接侵犯皮肤或者由其它脏器结核灶内的结核分枝杆菌经血行或淋巴系统播散到皮肤组织所致的皮肤损害。外源性结核分枝杆菌直接接种可造成皮损，见于结核性下疳、疣状皮肤结核，偶尔见于寻常狼疮。内源性感染引起的皮肤结核包括瘰疬性皮肤结核、急性粟粒性结核、结核性树胶肿、腔口皮肤结核和寻常狼疮。由于结核分枝杆菌的数量、毒力、传播途径、发病方式及机体免疫力不同，患者的临床表现各异。且与有些皮肤病表现相似，极易误诊。现将收治的一例皮肤结核报告如下。
1.病例【摘要】
患者女，65岁，因“反复发热10+天，双下肢红肿6+天”于2018-11-07入。10+天前，患者无明显诱因出现畏寒、发热，多以午后及夜间为主，自测体温约38°C，伴双下肢红肿，臀部及躯干、双侧肘关节均可触及多发大小不等硬结，不伴咳嗽咯痰，患者遂于2018-11-05于我科门诊就诊，行PPD试验提示强阳性，为进一步诊治入我科。既往患者6+年前因反复发热，搜寻原因未果，予以HREZ方案诊断性抗结核治疗后好转规律治疗6月停药。
体格检查：一般情况良好，全身浅表淋巴结无肿大，各系统查体未见明显异常。皮肤查体：右手臂前臂行PPD试验处可见一约1.5×2cm水泡（图一），臀部及躯干四肢均可见大小不一结节性红斑、丘疹，伴局部小水泡形成（图二、图三），大小约1cm-5-6cm不等，双下肢胫前伸侧皮肤红肿伴皮温升高（图四），无皮肤瘙痒、溃疡等。
诊疗经过：入科后行胸腹部CT未见明显结核病灶表现，自身抗体谱正常；血常规、CRP、血沉、D-二聚体升高；入科后予以哌拉西林三唑巴坦抗感染治疗5天后复查血常规、CRP等炎症指标较前下降，但患者仍反复发热，体温高峰较前有所下降，多为午后低热，不予退热处理体温可自行降至正常，双下肢红肿较前明显加重，躯干四肢皮肤出现较多皮损，表现多样，有的初发表现为红色小丘疹，无明显自觉症状，继之基底部出现小硬结，以后发展为小结节，并逐渐增大、部分融合，颜色逐渐加深，表面有小水泡形成，数日水泡褪去，表面皮肤粗糙，可有痂皮覆盖；有的初发表现为大片皮肤硬结，触之质硬，皮肤表面无异常，继之皮肤颜色逐渐由淡红变为深褐色。2018-11-10送检T-SPOT检查阳性；2018-11-13取背部一粒结节行病理组织X-pert检查：MTB检出极低，RifResistance未检出；病理组织活检：真皮及皮下小血管周围见少许淋巴细胞浸润（图五）。患者皮肤结核诊断明确，于2018-11-13开始予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺方案抗结核治疗，次日开始患者未再发热，抗结核治疗约1周后背部多发结节逐渐变小至消散，躯干四肢大结节逐渐变软、范围缩小，双下肢红肿逐渐消退、皮温降低、皮肤颜色加深（图六），全身未见新发皮疹、结节红斑。
2.讨论：
既往我科也收治过数例皮肤结核患者，但多合并肺结核，且起病缓，病程长，皮肤表现为结节红斑、丘疹等，且皮损此消彼长，伴色素沉着，予以抗结核治疗后结节性红斑、皮肤丘疹等皮肤表现逐渐好转，此例皮肤结核患者起病隐匿，病程短，进展迅速，症状不典型，肺部未发现明显结核病灶，仅以发热、双下肢红肿、皮温升高为主要表现，入院后查炎症指标升高等表现极易误诊为蜂窝组织炎等其他疾病，但入院后予以强有力抗感染治疗后病情无明显好转，且双下肢红肿逐渐加重，皮肤结节、红斑、丘疹等进展迅速，结合患者既往有诊断性抗结核病史，门诊PPD试验强阳性，及时行了T-SPOT检查、病理组织E-xpert检查、病理组织活检等检查，相关检查结果为诊断皮肤结核提供强有力的证据，故予以了HREZ方案抗结核治疗后上述症状逐渐好转。
由于皮肤结核较少见，临床表现多样，不典型，极易误诊为其他皮肤病，分析误诊原因如下：1.忽略既往结核病史或近期结核接触史；2.皮肤结核临床类型多，表现不典型，加之对其症状和体征认识不足，不易联想到此病该患者皮肤结核类型就有硬斑、丘疹、结节性红斑等多种类型合并存在3.部分患者未重视，误认为一般皮肤病；该患者急性起病，以发热伴双下肢红肿为表现，极易考虑为常见病蜂窝组织炎，但该患者病灶广泛，双下肢均呈现红肿热痛，同时伴全身多发硬斑、结节、丘疹等多种皮肤形态学改变，抗感染治疗无效，故诊断时应该拓宽思维；4.未行结核病相关筛查：如PPD试验、病原学检查、分子生物学检查等；5.忽略糖尿病，长期服用免疫抑制、HIV等免疫力低下的患者易合并结核感染。皮肤结核是特殊类型的皮肤病，临床表现多样，症状轻重不一，诊断率、治愈率低，患者长期受困，为提高早期诊断率应从以下几个方面着手：1.临床医务人员应重视此病，提高对皮肤结核症状和体征的认识，对于临床上全身多发结节红斑、丘疹、溃疡，经寻常药物治疗效果欠佳者，应考虑皮肤结核的可能，及时行相关结核的筛查；2.对于有结核病史、结核病接触史、有糖尿病、免疫力低下的患者，出现皮肤多形态表现者，可积极行PPD试验、病理组织检查、病原学检查、分子生物学检查等；3.积极寻找结核病灶，皮肤结核应看作是整个机体感染结核病的一部分。4.对于高度怀疑皮肤结核，但临床证据不足者，可诊断性抗结核治疗，经治疗6周疗程观察治疗效果足以证实或否认诊断。
论文作者:余美琼 林正莉
论文发表刊物:《医师在线》2019年2月3期
论文发表时间:2019/4/3
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