中山大学孙逸仙纪念医院 510120
摘要：总结了6例肩关节镜术后发生气管移位的患者在麻醉恢复室的观察与护理。肩关节术后要重点观察患者患侧肩关节周围组织的水肿情况，尤其是压迫气管的程度，然后在保持麻醉的情况下通过利尿消肿，复温保暖等护理措施，促使患者气管恢复原位，在清醒拔管后患者呼吸不受影响。
关键词：肩关节镜；气管移位；麻醉恢复室；护理
随着内镜技术在我国逐渐普及，关节镜手术已成为骨关节外科常规诊疗手段，开始主要应用于膝关节，后相继成熟应用于髋关节，肩关节，踝关节，肘关节及手指等小关节等，国内肩关节手术发展迅速，临床应用仅次于膝关节镜手术[1]。肩关节镜手术是通过切开皮肤若干个小孔，将摄像镜头及手术器械伸入关节内操作，以达到诊断和治疗各种关节疾病。肩关节镜下现可行肩袖损伤的修补[2]，盂唇裂伤的修补、缝合[3]及肩峰撞击征的成形等手术，与传统开放性手术相比，有切口小、感染率低、皮肤瘢痕小、术后病残率低、康复快等诸多特点。
肩关节手术过程中要维持关节持续冲洗，关节内冲洗既清除了坏死组织、炎症介质，又能通过大量的保持一定压力的灌注生理盐水调整关节腔的渗透压、酸碱度和补充电解质，改善关节内在环境，使滑膜炎症迅速消退，正常的滑液分泌得以恢复，但是同时灌注液会渗入组织间隙会导致肩关节及临近组织肿胀甚至压迫气管致其偏移，如气管受压移位明显，使之弯曲狭窄而影响呼吸，拔管后出现呼吸困难，严重时导致气管发生塌陷而引起窒息。在患者清醒拔管前观察气管移位的程度，并予之相应的治疗成为麻醉护理时的重点。
1、临床资料
本院麻醉科恢复室在2018年1月-2018年6月期间接收肩关节镜术后患者63例，有6例发生气管移位，其中女性5例，男性1例，年龄54-69岁。患者进入恢复室时患侧肩关节肿胀，皮肤颜色苍白，张力大，皮纹消失，气管移位。患者在麻醉恢复室需持续麻醉状态，严密观察其患侧肩关节周围肿胀情况及气管移位情况，监测生命体征变化，遵医嘱予利尿消肿，复温保暖等治疗护理措施，使患者肩关节周围肿胀消退，气管复位后患者才能拔除气管插管，最后安全的送出恢复室。
2、观察与护理
（1）诊断方法：让病人头居中位、用右手中指沿胸骨切迹向后触摸气管，食指与无名指分别在左、右两侧胸锁关节处，看中指是否与其它两指等距离，或将中指触摸气管，观察中指与两侧胸乳突肌所构成间隙的大小，以判断气管是否移位；若颈部过于肿胀，上述方法无法确认器官位置，可以请放射科做床边胸片确认气管位置。
（2）消除肿胀：气管移位患者是因为灌注液渗入周围组织然后导致压迫气管，要使气管恢复原位就得利尿消肿，但是肩关节手术术前一般不予留置尿管，所以患者进入恢复室首先要留置导尿管。遵医嘱予速尿，甘露醇或是20%人血白蛋白利尿消肿。
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（3）加压冷疗：肩关节镜术后加压冷疗有利于患者早期功能锻炼。有研究[4]证实，加压通过减少局部血流量，减少关节腔内出血，从而减轻疼痛；冷疗则通过促使毛细血管收缩，微血管通透性降低，减轻局部充血疼痛。加压冷疗装置具有加压和冷疗的双重功能，可以有效地减少关节腔积血、积液，促进血管收缩和血液凝固，从而达到减少渗出，止血、止痛的作用。
（4）复温保暖：术中灌注液的使用会导致患者低体温，患者进入恢复室后测量患者体温，如果低体温使用充气式保温毯复温，而且能预防患者苏醒后寒颤。
（5）严密观察患者生命体征、尿量以及气管移位情况，患者气管恢复原位后就可以停止吸入麻醉剂，等待患者苏醒，患者苏醒拔管后观察患者呼吸情况及各项生命体征，半小时后患者steward≥4分即可送回病房。
（6）鉴别诊断：患者拔管后如出现呼吸困难，低氧血症，需及时与其他呼吸道急症鉴别诊断。我院开展肩关节镜手术主要以全麻复合臂丛神经阻滞的麻醉方法，拔管后的呼吸困难除考虑气管严重压迫可能还需鉴别如肌松药物代谢不完全，神经阻滞所致气胸，喉返神经或膈神经麻痹等情况。
3、小结
随着肩关节手术技术的成熟和推广，手术数量逐年增加。与麻醉恢复期风险相关的手术并发症需引起麻醉医生及恢复室护理人员的重视。肩颈部重度水肿所致的气管压迫或移位，可造成患者术后呼吸困难，窒息等严重不良并发症。为提高护理质量，鉴别潜在风险，降低不良并发症，对肩关节手术后患者，麻醉护士可考虑以下护理流程，1、详细交接班，与麻醉医生及手术室护士了解患者麻醉方式、有无潜在困难气道可能，手术时长，术腔灌洗液体量，术中出入总量等。2、重新评估气道，与恢复室麻醉医生判断气道有无偏移及严重程度。3、积极处理组织水肿，详见“观察与护理”。4、再次评估及拔管，拔管前清理气道，吸入纯氧，准备插管用物。5、拔管后监测及评估。
参考文献：
[1]陈百成，关节镜技术临床应用的现状与展望，中国骨伤，2014，27（08），621-624
[2]Pearsall AW 4th，Ibrahim KA，Madanagopal SG．The results ofarthroscopic versus mini open repair for rotator cuff tears atmidterm follow up[J].Orthop Surg Res，2007，2：24．
[3]Greiwe RM，Galano G，Grantham J，et al.Arthroscopic stabiliza-tion for voluntary shoulder instability [J].J Pediatr Orthop，2012，32（8）：781－786．
[4]Knobloch K，Crasemann R，Spies M，et al.Midportion achillestendon microcirculation after intermittent combined cryo herapy and compression compared with cryotherapy al one.a ran.domized trial[J].Am J Sports Med，2008.36：2128-2138
作者简介：
邹梅，女，大学本科，护师
论文作者:邹梅,胡楚文,王丽漫
论文发表刊物:《健康世界》2018年16期
论文发表时间:2018/10/10
标签：肩关节论文; 气管论文; 患者论文; 关节论文; 手术论文; 术后论文; 呼吸论文; 《健康世界》2018年16期论文;