深圳市第二人民医院介入治疗科 广东深圳 518035
摘要：目的 探讨子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）治疗症状性子宫肌瘤的临床效果。方法 回顾性分析了我院47例症状性子宫肌瘤的患者行子宫动脉造影，并以Embosphere微粒为主的栓塞材料对主要是双侧子宫动脉进行栓塞治疗的疗效。结果 术后3、6、12个月复查，肌瘤体积分别较前缩小33%、51%和65%；术后腹痛及盆腔压迫症状缓解、月经增多症状明显改善；术后患者血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度由术前的（75.1±10.3）g／L恢复至（103.7±11.5）g／L，手术前后对比有统计学意义（P<0.01）。结论 子宫肌瘤采取经子宫动脉栓塞治疗疗效确切、创伤小，是一种值得推广的的微创治疗方法。
关键词：子宫肌瘤；Embosphere微粒；血红蛋白；子宫动脉栓塞
To?Explore?the Efficiency?of Uterine Artery Embolization for Symptomatic Uterine Leiomyomas
LIU Chun-lin，DU Duan-ming，QIU Shui-bo，JIANG Lei-chang.Interventional radiology Department，Shenzhen Second People’s Hospital，Shenzhen 518035，Guangdong，CHINA
Abstract：Objective To explore the therapeutic effect of uterine artery embolization（UAE）for symptomatic uterine leiomyomas.Methods we retrospectively analyzed 47 cases confrmed with symptomatic uterine leiomyomas were performing selective uterine arteriography and bilateral uterine arteriy embolization with Embosphere particles.Results 3 months，6months and 12 months after UAE，the myoma volume decreased by 33%，51%，65%，respectively.Postoperative menorrhagia，abdominal pain and oppression symptm of pelvis have significant improvement.the Hemoglobin（Hb）value recover to（103.7±11.5）g／L from preoperative（75.1±10.3）g／L，The difference between two sets of data showed statistical significance（P<0.01）.Conclusions UAE was a effective minimally invasive treatment for uterine leiomyomas，deserving popularization.
Key words uterine fibroids；embosphere particles；hemoglobin value；uterine artery embolism
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，约占女性良性肿瘤的51.78%，由平滑肌和结缔组织组成，35-50岁妇女为发病率高峰年龄[1]。子宫肌瘤的临床症状多样，例如月经量增多、贫血、疼痛、盆腔压迫以及不孕等，严重影响了患者的身体健康，生活和工作。子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）最初报道于1979年，属于血管介入治疗技术的一种，为进一步了解UAE治疗子宫肌瘤的临床疗效。本文回顾性分析我院2008年1月至2016年3月期间症状性子宫肌瘤患者47例行UAE治疗，效果做以下阐述。
1 资料与方法
1一般资料 本组共症状性子宫肌瘤经UAE治疗病例47例，均为我院2008年1月至2016年3月期间收集。平均年龄35.48±7.66岁，最大51岁；所有患者均有不同程度临床症状，术前均已经影像学证实患有子宫肌瘤。主要临床症状情况见表1。肌瘤最大径范围约3.6-9.5cm。所有病例均行相关术前检查，排除栓塞治疗禁忌症。栓塞治疗后3个月、6个月、12个月中患者至少行一次不同类型的影像学复查。
1.2 治疗方法 使用设备为飞利浦FD20。患者平卧于治疗床，常规消毒、铺巾、局麻，改良Seldinger技术穿刺一侧股动脉，运用5F-Cobra导管，行双侧髂内动脉造影，并将2.7F Terumo 微导管超选择导入子宫动脉，避开变异卵巢支动脉；造影确定微导管到位后，透视下缓慢注射适量300-500μm及500-700μm规格的Embosphere微粒序贯栓塞，栓塞至子宫动脉血流明显减缓，追加适量1000-1400um明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉主干；Embosphere微粒使用量根据患者肌瘤大小而定，本组病例使用范围约3-5瓶，但一位巨大肌壁间肌瘤患者使用量达到9瓶；最后将导管头置于髂内动脉再次造影，证实栓塞效果后拔管。术后常规处理穿刺点，术侧下肢伸直制动24小时；术后给予阵痛等对症支持治疗，并根据病变大小、位置，部分患者酌情给予抗感染处理。
1.3 出院后随访 栓塞治疗出院后以电话问卷随访的形式，了解患者术后相关临床症状的改善情况；要求患者于3、6、12个月行影像学复查；并于术后2-3月复查血常规，了解贫血情况及变化。
1.4 统计学处理方法 使用SPSS18.0软件进行数据分析，两组间平均数的比较采用t检验，计量资料采用（x±s）表示，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 血管造影表现：本组47例患者中，富血供表现45例（图1）；单侧优势子宫动脉供血5例，双侧子宫动脉供血42例。造影显示子宫动脉明显增粗、扭曲，呈半螺旋状；部分较大肌瘤可见动脉期血管成弧形包绕，呈“抱球征”改变；实质期肌瘤染色明显，造影剂排空延迟；栓塞结束后将导管后退至髂内动脉复查造影，仅见子宫动脉起始部主干存在，瘤体染色消失（见图2）。
图1-2 子宫肌瘤子宫动脉栓塞术造影：图1：栓塞前动脉晚期造影示血管弧形包绕，呈“抱球征”变化；末梢血管迂曲、紊乱、增多，血管走行杂乱，似“毛线团”。图2：栓塞后造影未见子宫动脉中远段、未见肌瘤染色，仅见子宫动脉起始部小段显影。
2.2 临床症状改善情况及血红蛋白的变化：子宫肌瘤栓塞治疗后大部分患者月经量减少，压迫症状较术前明显改善，腹痛明显好转（表1）。术后2-3个月复查血常规，33例贫血患者血红蛋白均值由术前（75.1±10.3）g／L上升至（103.7±11.5）g／L，栓塞前后患者血红蛋白含量间有显著性统计学差异（P<0.01）。
2.3 子宫肌瘤体积的变化：47例患者，术后3个月44人影像学随访，肌瘤体积平均缩小33%；6个月后39人复查，肌瘤平均缩小51%；35人术后1年复查肌瘤平均缩小65%，其中有5例肌瘤完全消失。47例病例术后出现3例症状及肌瘤大小均无明显变化，2例异位再发。
2.4 UAE术后主要不良反应：主要是疼痛，本组病人均出现不同程度的腹痛，一般采取术后芬太尼贴剂术后镇痛，均能缓解耐受；可能还会出现阴道不规则出血或阴道分泌物增多，恶心呕吐及发热等情况，一般采取临床观察及对症处理即可。
表1 病人术后随访情况表
Table 1 Patient Characteristics Fellow-up Table After Operation
注：括号内率为术后/术前×100%，肌瘤缩小率为平均数，括号内数值为随访到病例数。
3 讨论
子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤最早由法国Ｒabina等［2］在1994年首次报道，经过多年的实践及积累，介入治疗技术的发展与完善，新型介入器械及耗材的发明，使UAE成为了一种相对成熟的技术，有确切疗效的治疗子宫肌瘤的微创手术方式，值得推广。
3.1 子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的原理：①动脉栓塞即是把永久性栓塞材料送至靶器官的血管床，使之堵塞肌瘤血管床，造成肌瘤血运障碍。子宫一般主要由两侧子宫动脉供血，另外部分患者，卵巢动脉和阴道动脉等也可能参与供血；子宫具备较丰富的侧支血管网。子宫肌瘤中大部分是富血供良性肿瘤，肌瘤局部血供丰富，一般仅由子宫动脉供血，无明显交通支参与；如将双侧子宫动脉栓塞，就可阻断肌瘤血供，但基本不影响子宫供血，这是动脉栓塞治疗的原理基础。子宫动脉栓塞后肌瘤缺血、缺氧，肌瘤平滑肌细胞对缺血缺氧耐受力差，变性坏死，肌瘤缩小，从而达到治疗目的[3]。②子宫肌瘤具有激素依赖性，肌瘤血供阻断后，进入瘤体内的雌、孕激素经明显减少，造成类似绝经的微环境，使肌瘤进一步萎缩，并且可以抑制新生肌瘤生成[4]。随着科学的发展，生活水平的提高，微导管的使用也逐渐增多，从而更容易避开正常子宫供血动脉，更高选择性的对肌瘤供血血管进行栓塞，最大程度的保留子宫的供血血管。
3.2 UAE的要点及注意事项：①子宫动脉栓塞一般在患者月经干净3-7天进行，先行双侧髂内动脉造影，明确子宫动脉的开口位置及走行；运用同轴导管技术将微导管超选择插入子宫动脉内，行子宫动脉造影，了解肌瘤数目、大小、血供情况、尽量避开卵巢供血动脉；确定位置后即可开始用Embosphere微粒栓塞，大致栓塞至子宫动脉主干血流明显减慢，再追加适量明教海绵颗粒，栓塞至子宫动脉血流停止，复查造影。UAE术中会涉及导管成袢技术行同侧子宫动脉栓塞。②由于肌瘤大多由双侧子宫动脉参与供血，而且双侧子宫动脉之间有很多吻合支，所以栓塞时要尽量将Embosphere微粒送到动脉远端血管床，如有异位血管供血，也要尽力栓塞。
3.3关于子宫动脉栓塞术中栓塞材料的选择也是本术值得推敲的一个难点，栓塞材料一般分为临时性和永久性，临时性栓塞材料例如明胶海绵等，可作为后续减缓主干血流用途，但作为栓塞肌瘤血管床主要材料使用，达不到长期使肌瘤缺血的目的，从而无法达到良好疗效。目前永久性栓塞材料用于肌瘤栓塞的种类繁多，有本报道使用的Embosphere微粒，还有PVA、海藻酸钠微球等等，甚至还有平阳霉素混合碘油的栓塞方法[5]，以上几种永久性栓塞材料用于子宫肌瘤的栓塞均取得了不错的疗效，但目前尚没有高级别对照研究证实哪一种栓塞材料更优于其他。另一方面目前大多数报道用于子宫肌瘤栓塞的材料直径大小多介于300-900μm，理论上直径越小的栓塞材料对肌瘤血管床的栓塞效果越好，但也带来了一定的异位器官栓塞、致组织器官感染、坏死的风险；较大直径的栓塞材料安全性虽然更高，但临床疗效可能会不太理想；国内学者袁亮等［6］分别用直径为180-250μm与300-500μm的PVA栓塞子宫肌瘤并做对比研究，结果发现100-250μm临床疗效更好。这一结果和理论推理是一致的，但需要更多的研究去论证这一结果，并找到最优化的栓塞材料。
3.4病例选择与临床疗效：国内外对子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的报道中，均集中在控制临床症状，缩小肌瘤体积的方面进行研究。Hidenori Sasa[7]报道25例子宫肌瘤患者进行栓塞治疗，其中96%的患者症状得到了明显的缓解，6个月后B超检查示肌瘤平均体积缩小67.9%，患者血红蛋白在术后2个月后明显提升。国内学者谭伟[8]做了一个大样本的回顾性研究，将632例子宫肌瘤患者行子宫动脉栓塞治疗，对其中546例进行了半年较完整的随访，其中治愈者（肌瘤消失，症状完全缓解）占12.82%；显效者（肌瘤体积缩小>50%，症状完全缓解）占67.21%；有效者（瘤体积缩小25%-50%，经期及经量基本正常）占13.5%；其他占6.41%。我科收集的47例病例在症状改善和肌瘤缩小率等方面基本与国内相关报道一致，但远期疗效和返院再治疗等指标还有待继续追踪。本研究中有少数患者术后肌瘤体积无明显改变，甚至有部分增大，部分患者临床症状控制也不甚理想；综合考虑可能和患者肌瘤供血血管变异、栓塞剂颗粒的大小选择及栓塞剂的用量不当有关，另外肌瘤体积过大、合并子宫内膜异位和子宫腺肌症等原因也有关系。在国外的报道中，也有不少治疗失败的案例，甚至出现异位栓塞致严重的盆腔感染需要切除子宫、盆腔淤血及下肢长期制动导致静脉血栓形成，更甚者出现肺栓塞 [9]。所以术前对患者进行严格的筛选是非常重要的。
综上所述，子宫动脉栓塞术是一种创伤小、临床疗效确定、而且可重复的操作的治疗方法。本报道病例较少、随时间访短，故后续仍需进行收集病例，加大样本量，进行长时间的随访，以评估UAE治疗子宫肌瘤的长期疗效，并对肌瘤远期复发率等指标的进行评估。
参考文献：
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［7］Hidenori S，Tatsumi K，Kenichi F．Indications and Outcomes of Uterine Artery Embolization in Patients with Uterine Leiomyomas ［J］.Obstetrics and Gynecology International，vol.2012，Article ID 920831，3 pages，2012.doi：10.1155/2012/920831
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［9］Martins JG，Gaudenti D，Crespo F，Ganesh D，Verma U.Case Rep Obstet Gynecol.2016；2016：8695318.doi：10.1155/2016/8695318.
论文作者:刘春霖,杜端明通讯作者,邱水波,江磊昌
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月21期
论文发表时间:2018/9/6
标签：栓塞论文; 肌瘤论文; 动脉论文; 子宫论文; 患者论文; 子宫肌瘤论文; 术后论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月21期论文;