吉林大学第二医院 130000
摘要：目的：探讨重度颅脑损伤患者气管切开术后的护理要点。方法：对气管切开术后患者行周密观察和有效护理措施。结果：45例患者采取我们的护理措施，38例安全渡过急性期，有3例发生肺部感染，经积极治疗后，最终拔除气管套管，痊愈出院。结论：加强气管切开术后的观察和护理是避免人为造成继发感染和提高护理质量的有效方法。
关键词：颅脑损伤；气管切开术；护理
重型颅脑损伤是指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征和生命体征改变[1]，是一种常见的神经外科疾病，约占脑损伤的20%[2]。其常因意识障碍，咳嗽反射减弱或丧失，吞咽反射抑制，导致呼吸道分泌物不能自主排除，且各种分泌物和呕吐物易被吸入呼吸道，导致气道受阻引起缺氧加重、脑水肿甚至窒息死亡。为了确保呼吸道通畅改善缺氧，减轻脑水肿行气管切开术。所以气管切开术是临床抢救此类病人的重要措施之一。现已我院自2010至2011六月共收治的重型颅脑损伤患者45例为例，现总结如下：
1 资料
本组45例患者中，男32例，女13例，年龄17-65岁，平均41岁；所有病例均经CT和（或）MRI检查：脑干损伤8例，广泛脑挫裂伤18例，颅内血肿合并脑挫裂伤7例，硬膜下血肿4例，硬膜外血中8例GCS评分为3～8分。施行气管切开术最短为发病后2小时，最长为15天。昏迷时间为1～8个月不等。带套管时间最短为1周，最长为45天，其中7～9天15例，10～14天19例，15～30天12例，31～41天4例。
2 护理
2.1良好的舒适环境
由于气管长期开放易造成感染，所以病室空气清新消毒和湿化至关重要。保持室内环境清洁、安静和空气清新，禁止摆放鲜花及喷洒各种香水和空气清新剂，室温18-22℃，相对湿度60%～80%，保持病房湿度外，还需注意为患者保暖，预防感冒。每日开窗通风30分钟；每日用三氧消毒机消毒三次或每晚用紫外线照射一小时，同时遮盖病人，避免紫外线烧伤颜面及周身皮肤。减少人员探视，防止交叉感染。保证了病室的清洁、安全、舒适。
2.2口腔的护理
重型颅脑损伤病人气管切开术后，生活不能自理，咳嗽、呑咽反射减弱，滞留口腔内的痰液是细菌良好的培养基，更是继发口腔和肺部各种并发症的重要因素。因此口腔护理可使口腔内的细菌数减少，促进唾液分泌，增强口腔的自净力，从而保持口腔清洁、湿润，使患者舒适、清爽。
我们根据病人唾液pH值选择适宜的漱口液进行口腔护理，每日进行空腔护理2次，动作需轻柔。密切观察患者表情变化情况，不但能使病人感觉舒适，增进食欲，还能预防并发症发生。
2.3卧位及睡眠的舒适护理
重型颅脑损伤病人气切术后，常因误吸、长期卧床等诱发各种并发症，正确舒适的卧位可使病人安全、舒适预防并发症发生。如：使病人平卧位头偏向一侧，防止误吸等并发症发生；颅内压增高者应将床头抬高15°～30°，以利于静脉回流改善通气增加组织供氧，减轻脑水肿；定时翻身叩背，一般2-3小时翻身一次，翻身时应缓慢进行，同时配合叩背，叩背时应自下而上，自边缘至中央，有节律地叩击背部，随时观察面色及呼吸的情况。头、颈、套管在一条直线上，防止套管扭曲时呼吸道粘膜造成损伤。昏迷患者容易造成坠积性肺炎，应平卧与侧卧交替变换。但气管切开当时不可濒繁变换体位，以防气管套管脱出，引起患者窒息。对小儿和躁动患者，为防止其自行拔管或污染气管导管，应加以约束。在患者睡眠时，创造舒适的睡眠环境，并将患者安置于舒适的体位后将两手固定。
2.4气管切开及气道的舒适护理
气管切开口及周围皮肤应保持清洁干燥。气管切开后，在颈前皮肤和套管之间衬以无菌开口纱布，保持切口免受刺激，每日用无菌的生理盐水棉球清洁切口局部，用酒精棉球清洁切口周围皮肤，每日更换纱布垫2-4次。但气管内套管每日煮沸二次，消毒前用小刷子仔细刷套管内面，防止小痰栓阻塞气道。气管切开患者失去了呼吸道对吸入空气的加温，加湿等屏蔽的作用，容易引起气道阻塞形成继发感染和肺不张等并发症，实行有效的呼吸道湿化是防止并发症发生的重要措施。每日为病人雾化吸入3次，每次15～20min，气管外套管应妥善固定，套管松紧要适宜，结扎牢固，不可过紧或过松，随时观察切口及套管有无出血，皮下气肿及血肿，系带每周更换一次，发现被痰液污染是要立即更换。
2.5给氧的舒适护理
氧疗是颅脑损伤患者常用的治疗措施之一。对脑外伤患者是否给氧，判断方法是观察呼吸频率和幅度，如呼吸浅而快则提示是缺氧状态，应给予氧疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆气管切开术后病人可有两种给氧方式，一是鼻导管给氧，二是气管内套管吸氧。气管内套管给氧常因咳嗽、痰堵等增加机会性感染及无效吸氧等现象发生，增加病人痛苦，延缓病人康复，因此，鼻导管给氧病人舒适有效。
2.6留置胃管鼻饲的舒适护理
对意识已部分清醒的重型颅脑损伤气切术后的病人，当需留置胃管鼻饲时应减少反复插管给患者带来的不适和痛苦。若胃管意外脱出超过10cm可以不必拔出胃管重新操作，继续将胃管送入10cm确定胃管在胃内即行鼻饲，避免了反复插管[3]。并选用管壁柔软、管道透明、刺激小、便于观察、型号适中的胃管，通常选用F14-16号的硅胶胃管，此类胃管可置时间较长，一般每30天更换1次，以利病人舒适[4]。在注入流质食物前先用灌注器回抽评估胃内残留量，若残留量超过100-150ml应延迟或暂停进食，并遵医嘱给予胃动力药如吗丁啉，灭吐灵。值得注意的是进食后不宜吸痰，应选择进食前和夜间。注入的食物温度要适宜，每次量不超过200ml，新鲜菜泥果泥及流质食物交替注入。胃管一般于术后第七日拔出，患者自行饮食。
2.7吸痰护理操作的舒适护理
吸痰是保持呼吸道通畅的主要措施。吸痰护理操作是气管切开术后病人常用而危险的一种侵入性操作，舒适吸痰可减少病人气道损伤，防气道继发感染、肺不张等并发症，减轻病人痛苦。护理工作中应加强巡视病房，严密观察患者的痰鸣音、血氧饱和度及痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。吸痰时严格注意无菌操作，选用粗细适当、软硬适宜、软质圆头、外径不超过气管套管内径1/2的硅胶一次性吸痰管，吸痰顺序为：气管内-口腔-鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。每次吸痰时间不超过15秒。吸引负压成人一般限于40～53kpa，并避免深部大负压吸引；掌握吸痰时机，吸痰前护士用手刺激病人胸骨上凹内气管，以诱发咳嗽并叩击病人背部数次，使黏附于细支气管内的痰液排入大气管，吸痰深度通常插入10～12cm，然后左右旋转向上提起吸净痰液；吸痰前给予3min纯氧[5]，防低氧血症等并发症发生。对于咳嗽无力、痰液黏稠者，可滴入湿化液后协助患者翻身叩背，叩背要从下至上，从外向内，手呈空杯状，增加共振力量，以利于痰液吸出，在操作中如发现患者口唇发绀，停止吸痰，让患者立即吸纯氧使血氧饱和度达90%以上再吸痰。指导老人掌握咳嗽技巧，即在呼气中晚期肺容量较低是吸痰，以保持喉头开放，“哈”出短阵气流[6]尽量将痰液带至气管上端位置使吸痰时插管深度减小，缩短感染机会。
2.8排便的舒适护理
便秘是重型颅脑损病人常见的护理问题，也是造成患者普遍存在的不舒适问题其发生率一般为50%～70%[7]。根据病人的情况，让病人多摄入粗纤维食物、蔬菜和水果，养成每日排便的习惯，用手自右经结肠解剖位置向左环形按摩腹部，每天3～4次，每次15～30min，以促进肠蠕动防止便秘；对顽固性便秘者，可用开塞露刺激排便或口服缓泻剂治疗，以达到通便目的。
2.9心里的舒适护理
有报道指出[7]，住院病人心理内在的舒适需求中把无痛放在首位，心理舒适需求中把服务态度放在首位。鉴于患者不能用语言表达，加之患者气管切开术后的痛苦和不适，使患者出现不同程度的焦虑、恐惧等心理。此时，护理人员应主动关心、体贴病人，采用非语言性沟通方式，通过观察患者面部表情、口形、手势、眼神等情况进行有效沟通，给予患者精神上的支持增强战胜疾病的信心，使患者积极配合治疗。
3讨论
气管切开重要作用是处理重型颅脑损伤患者呼吸问题极为重要的措施。气管切开可以清除呼吸道分泌物，减少呼吸道阻力，从而减轻呼吸道负担，改善通气功能。舒适护理是护理活动加舒适的研究，它使人在心里、生理、社会、灵性上达到愉快的状态或缩短、降低不愉快的过程[9]。最终目的是让病人身心处于最佳状态，更好的配合治疗，减少并发症，促进患者早日康复。重型颅脑损伤患者并发症、后遗症较多，所以心理舒适是关键[8]。而护理技术的舒适护理可增加病人的安全感及被尊重感，有效地使患者的不舒适降到最低的限度，同时做好口腔护理，加强基础护理，增强全身营养，提高机体抵抗力，合理使用抗生素，从而达到预防各种并发症的目的，促进患者康复，提高患者的内在质量。我们通过对45例重型颅脑损伤病人气管切开术后耐心、细致全方位的舒适护理，使这类病人安全舒适的度过危险期，缩短病人术后带套管时间，缩短住院日，减少费用，提高疗效，增加病人的满意度。由于气管切开术后能更及时方便的清理呼吸道的分泌物，解除梗阻，减轻阻力，降低脑水肿，因此，气管切开术在疾病的急救中起着相当重要的作用。我们结合患者的生理特点及时有效吸痰和湿化气道，严格气管套管消毒，严格各项无菌操作，精心观察切口状况，从而避免气管切开患者并发症的发生，提高患者的治愈率。
参考文献：
［1］吴在德.外科学. [M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：290.
［2］陆伟水.重型颅脑损伤救治现状.广西医科大学学报，2004，21（2）：310-312.
［3］苏素，王青.来玉民.重型颅脑损伤气管切开病人水平位胃管置入法.中华护理杂志，2001，36（1）：161
［4］李肖静，石云菊.延长鼻饲硅胶管留置时间观察[J].医药论坛杂志，2005，26（2）：48
［5］利素萍，王静.经气管插管痰痂阻管原因分析及旋转冲洗吸痰法的应用[J].中华护理杂志，2001，36（20）：156.
［6］钱元诚.呼吸治疗的基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2003，350.
［7］王桂珍，李红.舒适护理在脊柱外科的应用[J].中国实用护理杂志，2004，9，（20）：9.
［8］陆烈红.病人对生理与心理舒适需求的调查分析[J].护士进修杂志，2002，17（12）：937-938.
［9］萧丰富.萧氏舒适护理模式[M].6版.台湾：台湾华杏出版股份有限公司，1998：7-9.
论文作者:马丽丽,王策,夏海燕
论文发表刊物:《健康世界》2017年17期
论文发表时间:2017/10/19
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