（上海中医药大学附属第七人民医院医学影像科，上海200137）
【摘要】自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一种与免疫球蛋白IgG4相关、表现为胰腺实质明显炎性纤维化、对激素治疗敏感、可累及多个器官的系统性疾病。其典型的病理学特征是胰腺致密的纤维化、胰腺导管周围弥漫性淋巴浆细胞性浸润、闭塞性静脉炎和腺泡萎缩[1]。AIP与胰腺癌之间鉴别困难。因此AIP的早期、及时诊断对于疾病的预后有重要意义。本文就从AIP的定义、流行病学、发病机制、临床特点、病理、影像学特征、诊断与鉴别诊断以及治疗和预后各方面做一阐述,希望对疾病的诊治提供线索。
【关键词】自身免疫性胰腺炎;影像学诊断;鉴别诊断
自身免疫性胰腺炎(AIP)是一种特殊类型的慢性胰腺炎，约占慢性胰腺炎的2%～6%，具有典型的临床、影像和病理征象。早在1961年,Sarles就发现此类胰腺炎与高丙球蛋白血症有关,推测AIP与自身免疫性疾病有关。1995年,Yoshida等正式提出了AIP的概念。随着世界各地的病例相继被报道，AIP已经正式成为一个全世界公认的特定的诊断类别。如今，日本[2]、韩国[3]、美国[4]分别提出了AIP的诊断标准，2008年日本和韩国联合提出了“亚洲标准[5]”，诊断标准的提出和逐渐完善减少了AIP的误诊率，避免了不必要的手术创伤。
定义及概念：AIP是继发于以自身免疫为机制的慢性胰腺炎。多见于中老年男性，主要临床症状为梗阻性黄疸。放射学上的特征是胰腺弥漫或局灶性水肿，伴胰管和(或)胆总管狭窄。组织切片上可见淋巴浆细胞浸润和胰腺纤维化。
流行病学：AIP确切的患病数和发病率尚未完全得出。在北美，被诊断为胰腺癌的患者中大约2.5%经胰胆管十二指肠吻合术后证实为AIP。
发病机制：AIP确切的发病机制还未明确,AIP患者中可有不同的自身免疫性抗体存在，包括抗平滑肌抗体(AMSA)、抗线粒体抗体、抗核抗体(ANA)、抗微粒体抗体、抗甲状腺球蛋白抗体和类风湿因子(RF)等。在少数患者中，即使IgG和IgG4的水平正常，仍然会有自身免疫抗体的存在,而且这些抗体并非持续存在。说明测定IgG4和自身免疫抗体并不能作为诊断AIP的唯一标准。正常胰腺组织中，CA-II位于导管细胞内,LF位于腺泡内，但是它们同样也分布于一些其他脏器内，包括泪腺、哺乳期乳房、胆管、远端肾小管、唾液腺及胃腺等。这就能解释AIP病例中出现的胰腺外病灶。目前，在所有自身抗体中，抗碳酸酐酶抗体结合血清IgG4水平升高，被认为最有助于AIP的临床诊断。
临床特点：AIP起病隐匿，多在腹部影像学检查时偶尔发现，其症状和体征缺乏特异性。AIP最常见的临床症状是进行性加重的无痛性黄疸，因此常被误诊为胰腺癌或胆管癌；部分患者表现与急性胰腺炎相似，腹痛、淀粉酶及脂肪酶升高；有些患者呈现慢性胰腺炎的表现，胰腺萎缩、脂肪泻及胰腺钙化。AIP另一常见临床表现是糖耐量异常或糖尿病，发生率高达50％-70％。查体可有黄疸，上腹部轻压痛等非特异性体征。AIP的胰腺外症状也复杂多样，可表现为涎腺炎、泪腺炎、炎性假瘤、甲状腺炎、炎症性肠病、硬化性胆管炎、腹膜后纤维化和肾小管间质性肾炎等。
病理：病理学是诊断AIP的金标准。Ⅰ型AIP的典型表现是胰管周围广泛的淋巴细胞及浆细胞浸润、闭塞性静脉炎、胰腺实质纤维化、免疫组化可见胰腺内IgG4水平升高、大量IgG4阳性细胞浸润。上述病理改变亦可出现在胆管、胆囊、肾脏、肺、腮腺等胰腺外器官。Ⅱ型AIP典型的组织学表现为特发性导管中心性胰腺炎或粒细胞上皮内浸润性胰腺炎（GEL），可见大量中性粒细胞浸润导致胰腺导管内微脓肿形成，炎性细胞浸润引起导管上皮细胞破坏、管腔狭窄。
影像学：AIP的影像学特征[6-11]为弥漫增大的胰腺，伴有弥漫或节段性狭窄的主胰管，可以通过超声、CT、MRI或ERCP来诊断。
1.超声超声对胰腺的弥漫肿大显示较好，胰头和钩突的肿块呈现为低回声。目前腔内超声(EUS)和细针活检也得到了良好的运用。增强EUS有助于与胰腺癌鉴别:AIP强化出现早且持续久，而胰腺癌的强化较差。Kenji[12]等最近报道，导管内超声(IDUS)有助于AIP与硬化性胆管炎(SC)的鉴别。在AIP中，通常狭窄的部位仅限于胰腺内，而SC是胰内胆管狭窄。
2.CT CT平扫胰腺显示为弥漫肿大，有时可见扩张的主胰管。CT增强胰腺实质的肿胀呈现为延迟强化。不少患者出现围绕胰腺的环形囊样影，是由于胰周脂肪组织炎症和纤维化造成，在CT上呈现低密度。而胰腺钙化及假性囊肿很罕见。有些局灶性胰腺肿大的患者，与胰腺癌表现相似，常见为胰头和(或)钩突的局灶性肿大或肿块样表现，而没有累及肠系膜血管或直接侵犯邻近脏器的表现。Song[13]等报道的25例中国人群中，其中18例表现为胰头肿块，且21例起初被误诊为胰腺癌。腹部、颈部、胰周和肝门区的淋巴结肿大在CT上也可以显示，以及肝内胆管扩张、胆总管扩张等表现。
3.MRI肿大的胰腺T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强的表现与CT相仿，一样呈均匀或不均匀的延迟强化。胰头的肿块呈均匀强化。胰周脂肪坏死形成的环形囊样影，T2WI呈低信号。最近,Carbognin等报道，对于肿块的鉴别，局灶性AIP的主胰管不规则狭窄但未完全梗阻，而且在注入激素后，主胰管会穿透肿块，形成所谓的“导管穿透征”。而绝大多数胰腺癌患者主胰管呈梗阻征像，因此MRCP在鉴别肿瘤时有很高的价值。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆MRCP结合激素检查已被证实有助于观察和评估主胰管的形态。对于疑似AIP的患者，特别是局灶性AIP与胰腺癌鉴别困难时，MRCP可提高AIP的确诊率。
4.ERCP：AIP患者的主胰管不规则、弥漫性狭窄(直径<3mm)。有些患者出现狭窄的移动或移位，这在其他胰胆管疾病中罕见，有很大的诊断价值。
5.PET PET对AIP与胰腺癌鉴别有一定帮助,因为两者有不同的积聚形式，胰腺癌多为结节样，而AIP多为纵形。
胰腺外表现：AIP有许多胰腺外表现[14-16],通过胰腺外表现能诊断非典型自身免疫性胰腺炎，因此能很好地发现这些胰腺外表现非常重要。AIP的诊断要结合临床、实验室检查、影像学表现，并且要排除胰腺其他病变，最好是通过病理来得到最终诊断，因为AIP对于激素治疗有效，预后较好，不同于其他的胰腺病变。可以避免不必要的手术治疗。
诊断：AIP自提出以来，它的确切发病机制尚不明确，但激素治疗该病有效，因此该疾病已逐渐被认识。也形成了一些共识:（1）AIP病人在病史上无典型的急性胰腺炎发作史，多表现为腹部不适或黄疸。（2）实验室检查:IgG、IgG4、自身抗体不同程度升高。（3）影像学表现:胰腺平扫无钙化，胰腺弥漫或局限性增大、胰管及胆总管下段狭窄，胰腺病变延迟强化。（4）组织病理学:浆细胞和淋巴细胞浸润伴纤维组织增生。（5）激素治疗有效。
鉴别诊断：（1）AIP需要与胰腺癌相鉴别，尤其在出现梗阻性黄疸、局灶性肿块且伴有主胰管和胆总管下端的狭窄时。在影像学上，两者鉴别较困难。不过AIP的血清CA19-9正常，而血清IgG4水平升高超过两倍以上，这一点有助于在术前得到AIP的诊断。（2）弥漫性AIP要与急性胰腺炎鉴别，因AIP基本没有胰腺钙化及胰管内结石，以此与普通慢性胰腺炎相鉴别。（3）酒精性慢性胰腺炎：有长期的饮酒史，影像学表现为胰腺实质萎缩，主胰管扩张，常伴有胰管内结石、胰腺实质钙化及假性囊肿。当然，目前还没有任何一个特征被看作是诊断的金标准，最终的确诊依赖于临床及病理的综合考虑。
治疗及预后：目前，皮质类固醇激素是AIP的主要疗法，AIP对激素治疗的效果可用“神奇”来形容[17]。常能达到有效快速的疗效，胰管狭窄得到好转或消失，以及胰腺分泌功能的修复。对激素疗法的有效反应，被视为一种诊断性治疗标准。但是有少数病人会出现周期性胰腺炎发作、胰腺外疾病及IgG4水平的波动。个别患者不经治疗，症状也可自行缓解，但会复发，且反复发生。AIP的长期预后尚未定论。因此认为AIP本质上是一种持续进展性的状态，且与其他慢性胰腺炎一样最终可形成胰腺结石。
随着医学的不断进步，临床医师对于自身免疫性疾病有了广泛和深入的认识。AIP已经不再是一种罕见病、少见病，越来越多的病例得到正确诊断和治疗；但在基层医院，AIP也会被误诊为胰腺炎或胰腺癌而错误治疗。AIP的CT及MRI表现具有一定的特征性，对于诊断AIP具有重要价值。影像学检查结合实验室IgG4水平检测及激素诊断性治疗，多能作出AIP的准确诊断。
参考文献：
［1］张赫男.自身免疫性胰腺炎的临床和病理特征［J］.国际病理科学与临床杂志，2011，31(4)：357-360.
［2］Okazaki K，Uchida K，Matsushita M，et al.How to diagnose autoimmune pancreatitis by the revised Japanese clinical criteria［J］.J Gastroenterol，2007，42(18)：32-38.
［3］Kim KP，Kim MH，Kim JC，et al.Diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis revisited［J］.Word J Gastroenterol，2006，12(16)：2487-2496.
［4］Chari ST，Smyrk TC，Levy MJ，et al.Diagnosis of autoimmune pancreatitis：the Mayo Clinic experience［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2006，4(8)：1010-1016.
［5］Otsukl M，Chung JB，Okazakl K，et al.Asian diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis：consensus of the Japan-Korea Symposium on Autoimmune Pancreatitis［J］.J Gastroenterol，2008，43(6)：403-408.
［6］郭东强，史晋伟，戴苏华.自身免疫性胰腺炎多种影像学比较分析［J］.实用医学影像杂志，2012，13(3)：137-139.
［7］谭晔，方金洲，杨正汉，等.自身免疫性胰腺炎影像特征的显示：MRI与CT对照［J］.中华放射学杂志，2009，43(8)：835-839.
［8］丛冠宁，秦明伟，有慧，等.自身免疫性胰腺炎的影像学表现［J］.中国医学科学院学报，2008，30(4)：479-484.
［9］郝金钢，唐洁，邹浩.MRI对自身免疫性胰腺炎的诊断价值［J］.中国普外基础与临床杂志，2013，20(10)：1176-1178.
［10］徐隽，宋彬，吴苾，等.自身免疫性胰腺炎的CT表现特征(附4例分析)［J］.中国普外基础与临床杂志，2007，14(1)：104-107.
［11］刘焦枝，李光，刘波.自身免疫性胰腺炎的MRI诊断［J］.放射学实践，2012，27(2)：195-197.
［12］Kenji H,Minoru T,Hiroyuki I,et al.Clinical Endoscopy Endoscopic ev aluation of factors contributing to intrapancreatic biliary stricture in autoimmune pancreatitis.Gastrointest Endosc,2010,71:85-90
［13］Song Y,L iu QD,Zhou NX,et al.Diagnosis and manag ement of autoimmune pancreatitis:experience from China.World J Gastroenterol,2008,14:601-606
［14］倪瑞军，王伯胤，许顺良，等.自身免疫性胰腺炎胰外病变的影像表现［J］.放射学实践，2012，27(2)：190-194.
［15］Ohara H，Nakazawa T，Ando T，et al.Systemic extrapancreatic lesions associated with autoimmune pancreatitis［J］.J Gastroenterol，2007，42 Suppl 18：15-21.
［16］陆建菊.自身免疫性胰腺炎相关的门脉高压、全身淋巴结肿大及脾亢：病例报道及文献复习［D］.杭州：浙江大学，2011.
［17］楼文晖.自身免疫性胰腺炎诊断和治疗［J］.中国实用外科杂志，2009，29(8)：679-681.
论文作者:沈志鹏
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月下第2期
论文发表时间:2018/5/15
标签：胰腺论文; 胰腺炎论文; 免疫性论文; 抗体论文; 影像论文; 胰腺癌论文; 激素论文; 《医师在线》2018年1月下第2期论文;