1．什么是大咯血？
医学上对大咯血的定义是：1次咯血量超过100ml，或者24h内咯血量超过600ml。需要注意的是，对咯血患者的病情进行判断时，不能单纯关注咯血量多少，还要结合患者的营养、脉搏、面色、呼吸、血压、是否发绀等情况，最后得出综合全面的结论。例如：高龄、体弱、咳嗽乏力的患者，即使咯血量较少，但也存在窒息死亡的风险，应该按照大咯血进行救治处理。
2．大咯血的发病原因
总结大咯血的发病原因如下：
(1)呼吸系统疾病。例如肺结核、支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、肺癌、肺吸虫病、肺真菌病、支气管结石、矽肺等。这些病变会增加支气管黏膜、毛细血管的渗透性，或造成血管壁破溃，从而引起咯血。
(2)循环系统疾病。例如高心病、二尖瓣狭窄、主动脉瘤、肺动脉高压、肺梗死、肺动静脉瘘等。这些疾病会影响正常的血液循环，因血压增高、血管破损、血管受压等引起咯血。
(3)外伤。常见如胸部外伤、挫伤、肋骨骨折、爆炸伤、枪弹伤等，此外医疗操作也可能引起咯血，例如胸腔穿刺、肺部活检、支气管镜检查等。
(4)全身出血性倾向。例如血友病、白血病、再生障碍性贫血、流行性出血热、肺型鼠疫、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、慢性肾功能衰竭、尿毒症等。这些疾病影响血液的正常功能，继而引起咯血。
(5)其他。氧中毒、鼻窦炎、内脏易位综合征、肺出血肾炎综合征等，这些异常情况引起的咯血比较少见。
3．大咯血的处理原则
针对大咯血患者，处理原则是：①消除紧张情绪，可使用小剂量镇静剂，帮助患者取侧卧位，有利于血液咯出，保持呼吸道通畅。如果出现窒息，取头低足高45°俯卧位，拍背部促进血块排出，或使用鼻导管进行吸引。②给予高浓度氧疗（＜50%），针对病因抢治。③静脉滴注垂体后叶素，保证滴速缓慢。④反复大咯血患者，根据病情和病变范围，实行肺段或肺叶切除术。⑤咯血停止后，给予温凉流质饮食，严格卧床休息，避免咳嗽，保持大便通畅。
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4．非止血药物治疗大咯血的要点
(1)酚妥拉明。该药物可以阻断血管平滑肌α受体，舒张血管、降低血压，促使肺动脉和外周血管阻力下降，肺内血管出血减少。患者用药时，选择酚妥拉明10-20mg，和250ml葡萄糖溶液混合后静脉滴注，每日1-2次。有学者选取重症肺结核咯血患者69例，使用酚妥拉明的总有效率达到97.1%。
(2)阿托品。该药物能扩张周围毛细血管、脏器血管，产生内放血的作用。当回心血量减少，能降低肺动脉压，减少肺血流量，从而实现止血效果。有学者使用阿托品治疗28例咯血患者，首先肌注1-2mg，仍然咯血再次肌注1-2mg，结果显示总有效率为92.9%。值得注意的是，阿托品会引起口干、散瞳、尿潴留等不良反应，且青光眼、前列腺肥大患者禁用，心动过速、发热患者慎用。
(3)心得安。该药物属于β受体阻滞剂，能降低心肌收缩力，促使传导性、兴奋性下降，降低心率和心输出血量，实现止血目标。其中，心得安的价格便宜、使用方便，相关研究中以23例肺结核大咯血患者为对象，常规止血效果不佳，联合使用心得安，每日3次、每次口服10mg，24小时内咯血基本得到控制。
(4)速尿。该药物一方面能提高凝血因子的浓度，促使血管收缩、形成血栓；另一方面能促使肾素释放，生成更多的血管紧张速，实现止血效果。相关研究中，针对12例难治性大咯血患者，使用垂体后叶素治疗无效，后静脉推注速尿20-40mg，共计用药2次，结果显示72小时内止血有效率达到78.6%。
(5)糖皮质激素。该药物的作用机制包括：①激素能稳定细胞膜，减轻局部炎症反应，降低血管的通透性；②降低血液中的肝素水平，促使肥大细胞失去颗粒，缩短凝血时间；③促使毛细血管收缩。以结核性大咯血患者为例，常规抗结核、抗感染治疗的基础上，使用地塞米松静脉滴注，每日1次、每次10mg，具有良好的止血效果，且没有明显不良反应发生。
(6)消心痛。该药物属于硝酸酯类，本来用于缓解急性心绞痛发作，可以扩张周围血管，减轻心脏负荷，尤其促使肺循环血流减少，从而实现止血目的。患者用药时，每日3-4次，每次口服20mg，多数患者可以立即止血。
(7)普鲁卡因。该药物是局麻药，将其用在大咯血患者中，可以抑制血管运动中枢，促使迷走神经兴奋，扩张外周血管、减少肺循环血量，从而止血。有报道将300mg普鲁卡因和500ml生理盐水混合后，让大咯血患者静脉滴注，每日1次，止血总有效率达到95.0%。
综上所述，大咯血的病因复杂，和呼吸系统疾病、循环系统疾病、外伤、全身出血性倾向等有关。文章指出大咯血的处理原则，重点阐述了非止血药物的应用，包括酚妥拉明、阿托品、心得安、速尿、糖皮质激素、消心痛、普鲁卡因等，希望为患者朋友提供参考。
论文作者:夏利霞, 刘江勤
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年5期
论文发表时间:2020/4/23
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