湘南学院附属医院 湖南郴州 423000
【摘 要】目的：了解多层螺旋 CT（mutislice CT，MSCT）对急性主动脉综合征的诊断及治疗方案选择。方法：回顾性分析行主动脉CT血管造影（CTA，CT angiography）检查的急性主动脉综合征患者139例，全部患者均采用飞利浦Ingenuity64排128层微平板CT进行主动脉CTA检查，并在星云工作站进行图像后处理，分析其影像特征。结果：所有病例均经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或手术证实，其中主动脉夹层动脉瘤64例（Stanford A型9例，B型55例），MSCT上可见主动脉呈双腔样改变及移位的内膜片；主动脉壁内血肿7例，MSCT见主动脉腔内环形或新月形无强化等或高密度影；穿透性主动脉溃疡27例，MSCT见主动脉管壁内造影剂局部进入，呈“龛影”状；创伤性主动脉撕裂1例，MSCT见主动脉起始部撕裂及假性动脉瘤形成；胸主动脉真性动脉瘤11例，腹主动脉8例，MSCT见主动脉局部扩张超过原动脉管腔的50%，甚至管径达6～10cm；另外12例主动脉夹层动脉瘤合并穿透性主动脉溃疡，9例主动脉夹层动脉瘤合并壁内血肿。结论：MSCT能快速、准确、无创的显示主动脉的病变，能清晰显示急性主动脉综合征的各种疾病并鉴别，为制定临床治疗方法提供客观、准确的影像资料。
【关键词】急性主动脉综合征；体层摄影术，X线计算机；主动脉夹层动脉瘤；壁内血肿；穿透性主动脉溃疡；创伤性主动脉撕裂；不稳定型胸主动脉瘤
急性主动脉综合征（Acute aortic Syndrome，AAS）的概念，是1998年Vilacosta等［1］次提出的，是一组具有相似临床症状且不断进展的主动脉病变，包括主动脉夹层（aortic dissection，AD）、壁内血肿（intramural haematoma，IMH）、穿透性主动脉溃疡（penetrating aortic ulcer，PAU），有学者将创伤性主动脉撕裂（traumatic aortic lacerations）和不稳定性胸主动脉瘤（thoracic aortic aneurysm，TAA），也归类到其中[2]。AAS起病急、死亡率高，易被漏诊和误诊，近年来备受关注。据研究报道［2］，MSCTA诊断AD和IMH的敏感度及特异性达100%，诊断PAU的敏感度和特异性为65%，成为无创性的首选影像检查方法。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集我院2011～2015年本院诊断明确且临床资料完整的139例急性主动脉综合征的患者，其中男性97例（70%），女性42例（30%），年龄35～81岁，平均年龄65岁，高血压患者121例（87%），糖尿病患者17例（12%），1例血压及血糖正常；临床表现为突发急性胸背部撕裂样或刀刺样疼痛者122例（88%），16例（11%）仅表现为急腹症症状，1例为胸部外伤后发生胸背部剧烈疼痛。
1.2检查方法
采用飞利浦Ingenuity64排128层微平板CT进行主动脉CTA检查，扫描参数如下：层厚3mm，管电压120KV，管电流 250mA，转速 0.5～0.7 s/r，探测器准直40mmX 0.625 mm，螺距 0.984，矩阵512X512，扫描范围从颈静脉切迹至股骨小转子水平，增强采用非离子型对比剂碘海醇（300mgI/ml）100ml静脉团注，剂量1.0 ml/kg体重，经右肘静脉以3.5～5.0ml/s 的流率经高压注射器注入，应用 Bolus触发软件技术，选择升或降主动脉真腔为靶血管，触发 CT 阈值 150Hu，或采用经验法注入造影剂厚21～25s扫描，扫描结束后，将原始数据按照层厚及层间距0.625mm重建，经星云工作站后处理软件重建，主要方法有多平面重组（MPR），最大密度投影（MIP），容积再现（VR），虚拟内窥镜，其中 MPR 技术可以清晰显示撕裂内膜片，真假腔及范围，以及大血管分支是否受累，血栓等。
1.3图像分析：由3名从事CT诊断的副主任医师进行双盲法读片，当意见不统一时共同阅片直至诊断一致；分型沿用主动脉夹层动脉瘤的Stanford分型方法，即破口位于左锁骨下动脉分支开口近端为A型，破口位于左锁骨下动脉分支开口远端为B型。
2 结果
139例急性主动脉综合征患者中，检查出主动脉夹层动脉瘤64例（46%），均表现为主动脉不同程度扩张，其中6例为A型（4例1周内死亡），58例为B型，横断面及MPR均清晰显示其破裂口，内膜片、真假腔的关系，以及血栓、钙化和主动脉受累范围，其中35例有多处破裂口；内膜片呈线条状低密度影，将管腔分隔为真假腔，真腔较假腔小者62例，2例真腔较假腔大，真腔密度较假腔密度高者57例，7例真腔与假腔密度相近，假腔与真腔连接处一般呈鸟嘴状锐角改变；其中23例一侧肾动脉由假腔供血，腹腔干9例由假腔供血，肠系膜上动脉12例由假腔供血，17例肠系膜下动脉由假腔供血，相应脏器灌注减少，病变最长者累及颈内动脉C1段至股动脉；VRT及MIP矢状位显示主动脉夹层病变呈新月形或长条状，螺旋状走行，管壁钙化清晰可见，尤以MIP显示效果最佳。
检查出壁内血肿7例（5%），MSCT见主动脉腔内环形或新月形无强化等或高密度影，厚度约5～8mm，官腔内见偏心性对比剂高密度影，累及升主动脉者1例，后进展为主动脉夹层动脉瘤，3天后死亡；6例累及降主动脉者，经内科保守治疗后复查CTA，病情稳定者4例，6个月后继续复查2列血肿完全消失，2例继续密切观察。另外2例患者症状无缓解，行介入治疗，支架置入。
检查出穿透性主动脉溃疡27例（19%），均有明显主动脉硬化表现，表现为主动脉壁凹凸不平，主动脉广泛分布多发软硬斑块形成，管壁局部突出形成大小不等突起丘状龛影，或火山口样不规则突出龛影，3例伴有双侧肾动脉开口钙化狭窄，2 例肠系膜上动脉起始部狭窄，5例肠系膜下动脉起始部钙化狭窄，1例伴有腹腔干开口狭窄，均导致相应脏器灌注减弱，缺血改变；3例患者内科保守治疗后症状加剧，24小时内复查CTA转变为主动脉夹层。
检查出创伤性主动脉撕裂患者1例，表现为外伤胸部剧烈疼痛，CTA见主动脉起始部撕裂及假性动脉瘤形成，行急诊外科手术治疗后，康复出院。
检查出真性动脉瘤19例（13.6%），其中胸主动脉瘤11例，腹主动脉8例，MSCT见主动脉局部扩张超过原动脉管腔的50%，胸主动脉瘤直径4～6cm的8例，3例直径大于6cm；腹主动脉瘤直径3～7cm的5例，腹主动脉瘤直径大于7cm的3例；5例动脉瘤内科技附壁血栓。
另外检查出12例（8.6%）主动脉夹层动脉瘤合并穿透性主动脉溃疡，9例（6.5%）主动脉夹层动脉瘤合并壁内血肿。
3 讨论
主动脉综合征是又称为急性胸痛综合征（acute chest pain syndrome），它是根据主动脉病理学研究现状所提出的一种新的心血管病综合征，主要包括主动脉夹层、主动脉壁内血肿、透性粥样硬化性主动脉溃疡，以及创伤性主动脉撕裂和不稳定性主动脉瘤，各种基础病变的形成机制及预后有所不同，有时也可以合并发生。
AD是指主动脉内膜破裂，血液经破裂口入主动脉壁中层，造成内膜纵向剥离，形成双腔主动脉，病因主要是动脉硬化和高血压。除外伤之外，病理基础都是主动脉中层和平滑肌的异常改变。IMH是指没有内膜撕裂口的主动脉夹层，也有学者所以学者[3]认为IMH患者中有相当一部分存在隐匿性内膜破口，并最终进展为AD，IMH可能为AD的早期 阶段、前身或“不典型”表现，而非独立的疾病本体也称为不典型主动脉夹层，占主动脉夹层的5%～20%[4]，IMH发病机制目前尚不十分清楚，主要有以下2原因：主动脉粥样硬化，粥样斑块上溃疡破裂形成IMH，主动脉管壁内滋养血管破裂形成IMH。有研究者[5]将无穿透性溃疡的IMH称为单纯性IMH，将穿透性溃疡所致的IMH 称为溃疡性IMH，将此区分开来，不仅有利于发病机制的合理解释，也有助于判断预后。PAU 是在主动脉粥样硬化基础上形成的溃疡，特征性病理改变是粥样硬化斑块破裂形成溃疡，溃疡穿透内弹力层并可在动脉中层内形成血肿，血肿往往是局限的或者延伸数厘米，但不形成假腔[6]。创伤性主动脉撕裂是在外伤后发生的急性主动脉撕裂，根据撕裂的程度不同，可表现为主动脉夹层动脉瘤或假性动脉瘤。不稳定性动脉瘤：MSCT见主动脉局部扩张超过原动脉管腔的50%则诊断为动脉瘤，随着主动脉瘤直径的增加其破裂的风险也增加，胸主动脉瘤＞ 6cm 发生破裂、夹层和死亡的年风险率高达14％，腹主动脉瘤＞ 7cm 破裂的年风险率增加为 20％，故称为不稳定性主动脉瘤[7]。
对急性主动脉综合征患者行主动脉CTA检查，能清晰显示基础病变，病变范围，为临床选择治疗方案提供依据；目前临床主动脉综合征的治疗方案主要有三种[9]，药物治疗，外科手术治疗和介入支架治疗。总的治疗原则是：A型病变选择外科手术治疗，B型病变示不同情况选择药物保守治疗，外科手术治疗或介入治疗。药物治疗是 AAS 治疗的基础，主要目的是止痛，降低血压和左室射血速率。A 型：危重，可引起心包填塞及急性心肌缺血，死亡率高，一般需要外科手术治疗。B型：先行内科药物处理，控制血压及疼痛，择期行介入血管腔内支架置入修复术；而介入联合药物治疗是目前公认为 B 型复杂型夹层的首选治疗。血管内覆膜支架腔内修复术后随访非常重要。但国内外尚缺乏大量远期疗效观察数据[8]；另一方面通过随访可及时了解及治疗新的并发症。除继续内科药物治疗外，需要定期复查，术后1～2周，3～6个月，1年，以后每间隔 1年或有不适症状时进行CT 复查，观察内容包括腔内支架的形态位置、有无内漏、真假腔的变化、主动脉重塑情况、主干血管分支供血情况及远端破口变化等，以严密监测术后患者病情变化转归。
综上所述，多层螺旋CT能快速、准确的显示急性主动脉综合征的各种基础病的影像特征，对此类疾病的诊断、鉴别诊断以及临床治疗方案的选择具有相当重要的价值和意义。
参考文献：
[1] Vilacosta I，Roman J A. Acute aortic syndrome[J]. Heart，2001，85（4）：365-368.
[2] 黄源义，谢欢，邬正宏，等.MSCT在主动脉壁内血肿诊断和转归中的应用[J].实用放射学杂志，2011，27（12）：1823-1825.
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[4] 王璐，孟冬娅，胡晓芳，罗军，万楠. 超敏C反应蛋白在急性主动脉综合征鉴别诊断上的价值[J]. 国际检验医学杂志. 2013（08）.
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[6] 杨沙宁，王玉璟，金立军，余兆新，彭水先，邓清. 急性主动脉壁间血肿患者血浆D-二聚体水平研究[J]. 现代预防医学. 2011（21）.
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[8] 潘为领，王学廷，田相凤. 多层螺旋CT血管造影对急性主动脉夹层动脉瘤的诊断价值[J]. 实用放射学杂志. 2008（08）.
[9] 卢振华，马业新. 急性主动脉综合征的诊治进展[J]. 临床心血管病杂志. 2008（06）.
论文作者:佘华龙
论文发表刊物:《航空军医》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/16
标签：主动脉论文; 动脉瘤论文; 夹层论文; 综合征论文; 主动脉瘤论文; 血肿论文; 动脉论文; 《航空军医》2016年第20期论文;