（河北省保定市第一中心医院东院 河北 保定 071000）
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0627-01
气管切开发生吸痰管嵌顿的病例临床较罕见，但可以对患者造成直接的生命威胁，因此对此类事件应提起高度重视。
本事件发生于夜班0:30，当事护士护师职称，护龄4年。
事件回顾：
患者，男，73岁，长期卧床，肺部感染，气管切开一年余，2014年11月更换套管，4月2日0:30护士吸痰完毕拔出吸痰管的过程中，出现嵌顿无法拔出，患者出现喘憋，心率128次/分，血氧监测下降至79%，即可通知医生，拔出金属内套管，可见痰液自外套管及吸痰管缝隙溢出，及时清除，加大氧流量，面罩给氧，安抚患者，心率逐渐下降至98次/分，血氧逐渐回升至98%，此时，吸痰管仍不能拔出，请麻醉科、ICU、急诊科医生会诊，均未成功拔出吸痰管，后请耳鼻喉科医生，强行将吸痰管拔出，此后，密切观察患者病情变化，未发生明显异常。
事件处理：
（一）情况了解
事件发生时值班人员通知护士长，护士长及时到位。次日晨上班后护士长及时上报护理部，护理部对此病例高度重视，对当事护士进行详细询问后得知，吸痰插管时，插入深度约20cm时，患者出现咳嗽，护士即停止继续插管，旋转上提吸痰管，开启负压进行吸痰，拔管过程中出现嵌顿，事件发生时，气管外套管固定系带松紧度为一指宽度。
（二）组织调查
护理部组织护理部人员、事件发生科室护士长、内科系统护士长组成调查小组，取发生嵌顿的吸痰管、新气管套管一套、皮尺等用物，使用气管插管操作模型进行模拟演示，同时邀请科教科共同参与，查找原因。
经模拟吸痰管在气管套管内的走向，观察吸痰管、套管内壁、与气管的位置关系，得出分析结果如下：
1、经演示、测量，吸痰管出现折痕的位置距气管套管外口10-11cm，距吸痰管前端约2cm；
2、吸痰管发生折痕的位置是第二侧孔处，此处吸痰管管壁薄弱柔软，遇外力时易发生打折弯曲；
3、由于气管外套管底托平面的位置发生变化，内套管前端会与气管内壁产生不同角度：
①气管外套管固定底托上缘贴紧颈部时，套管前端与气管前壁夹角变小，或紧贴前壁，此时，吸痰管如发生嵌顿不易拔出；
②气管外套管固底托下缘贴紧颈部时，套管前端与气管前壁夹角变大，与后壁夹角变小，此时，吸痰管如发生嵌顿，由于套管有向上弯曲的弧度，套管前端虽与气管后壁虽夹角变小或紧贴，吸痰管形成嵌顿后较易拔出；
③调整气管外套管固定底托位置可使气管套管前端的位置发生明显变化；
4、吸痰过程中患者剧烈咳嗽可致套管位置发生变化；
5、抬高头部，使下颌位置贴紧胸壁可使气管内内套管前端的位置发生明显变化；
6、抬颈可使气管内内套管前端的位置发生明显变化。
事件分析（小组讨论）：
经模拟吸痰管在气管内活动的情况，对该事件从护理的角度做出分析如下：
1、吸痰管插入过深，增加了吸痰管在气管内发生弯曲打折的几率；可引起患者刺激性咳嗽，使气管套管前端与气管内壁夹角发生变化，此时拔管，易造成吸痰管弯曲打折；
2、吸痰管发生嵌顿后暴力拔管会造成嵌顿加重，不利于管路拔出；此外，由于打折处柔软强行拔出有可能造成管理断裂，形成气管异物，危及患者生命；
3、吸痰时患者头、颈位置的变化可影响内套管前端与气管内壁的角度；
4、外套管固定系带松紧度不适宜，剧烈咳嗽可引起套管位置发生变化。
5、小结：如排除气管内结构异常的原因，患者剧烈咳嗽、气管套管移位同时发生有可能造成吸痰管的嵌顿，强行拔管有可能造成嵌顿加重。
整改措施：
1、气管插管吸痰时，吸痰管插入不宜过深，以14-15cm为宜；
2、插入吸痰管时动作要轻柔，遇阻力应停止继续插入
3、插入吸痰管时如患者出现剧烈咳嗽，应停止插管动作，同时，避免咳嗽时拔管；
4、吸痰过程中出现拔管困难禁止使用暴力强行拔出；应调整气管外套管固定底托或头颈的位置，同时轻柔旋转管路，缓慢拔出；
5、外套管固定系带松紧度以一指为宜；
6、建议进行CT等影像学检查，排除气管内异常情况；
7、科室组织全体护士对事件进行分析，对护理部调查小组得出的分析结果进行学习。
事件追踪：CT检查报告如下：
总结：
事件发生后取出内套管、面罩高流量吸氧等措施正确，及时为患者打开了呼吸通路，避免了事故的发生，但需要重视的是引起嵌顿的原因及拔管的方式。
通过小组调查分析，影像学检查结果可基本排除气管内结构异常造成吸痰管嵌顿的可能；从模拟实验可以得出，患者本身及护理操作方面存在着可引发事件的主要原因。
本事件的发生提醒我们，在给气管切开患者吸痰时注意插管动作、深度、拔管时机的选择、气管套管固定等多方面的细节问题，避免意外事件的发生。
通讯作者：
李慧君，主任护师，硕士学位，保定市第一中心医院东院护理部主任。
论文作者:李晓虹,李慧君（通讯作者）,李爱斌,段亚辉,李亚
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：气管论文; 套管论文; 发生论文; 护理部论文; 患者论文; 事件论文; 位置论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;