中南大学湘雅二医院 湖南长沙 410011
【摘 要】目的：探讨达芬奇机器人辅助下直肠癌根治术患者围术期的护理方法。方法：选取本院2017年1月至2018年1月经肠镜活检后确诊直肠癌并行达芬奇辅助下直肠癌根治术的患者86例，对其术前、术中及术后的护理措施进行回顾性护理分析。结果：行达芬奇辅助腹腔镜下直肠癌根治术患者86例，经积极治疗及围术期精心护理，均顺利出院，无明显并发症。结论：机器人辅助腹腔镜下直肠癌根治术是直肠癌安全、有效的治疗方法。围术期精心的护理是手术成功的重要保证之一。
【关键词】达芬奇机器人；直肠癌根治；围术期；护理
机器人辅助下直肠癌根治术是指术者在操作台操控腹腔镜机械手将直肠及其全肠系膜切除的一种新型的微创手术。肿块距齿状线5厘米以上时，将切除组织经肛门或腹壁小切口取出，然后通过肠道吻合器将直肠下端与结肠端端吻合；肿块距齿状线5厘米以下时，行腹会阴联合根治术，于左下腹行永久性人工肛门造口术。我院2014年4月在国内率先引进达芬奇机器人手术系统治疗直肠肿块病变，达芬奇机器人手术开启了微创手术新时代，具有安全可行、创伤小、出血少、恢复快、更好的保护盆腔植物神经、减少术者疲劳等优点。现将达芬奇机器人辅助下直肠癌根治术围术期的护理体会总结如下：
1 资料及方法
1.1资料
86例患者均经电子肠镜活体组织检查确诊直肠癌。行常规生化检查、双肺 CT 平扫及全腹CT 增强扫描，高龄及合并基础病患者进行心脑肺功能评估。均无肿瘤腹腔广泛转移及多器官远处转移，无严重的心脑血管疾病，无麻醉禁忌症。86例患者中，男51例，女35例。年龄34到69岁，50岁以上患者27例。其中合并高血压患者11人，糖尿病患者7人，慢性支气管肺炎患者8人，高血脂患者9人，冠心病患者3人。
1.2方法
采用静脉全麻气管插管方式麻醉，达芬奇机器人辅助下行直肠癌根治性切除。
1.3 结果
86例患者均经达芬奇机器人辅助下顺利切除直肠及全直肠系膜组织，完成消化道重建，平均清扫淋巴结16.3个。86例患者中，83例行经腹直肠癌根治术（Dixon），3例行经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles），其中1例患者发生吻合口瘘。经精心的治疗和护理，患者均康复出院。平均住院时间6.8天。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1评估患者身体情况，确定患者能否耐受手术
耐心的询问病史及全面的体格检查，评估患者的生命体征及主要体征情况。了解各主要脏器功能情况，有无心，肺，肝，肾功能不全。评估梗阻情况，有无水电解质失衡及营养不良，评估手术安全性。直肠癌患者常伴有营养不良及免疫力低下，极易发生并发症［１］。指导其经口进食高蛋白高维生素的营养丰富易消化无渣或少渣食物，存在胃及十二指肠梗阻患者，经静脉进行营养支持治疗，以改善营养状况，促进术后恢复。查看病历及检查资料，了解肿块具体位置及大小，有无多器官及远处转移，评估手术时间。
2.1.2 合并症护理
详细的了解患者既往病史及现病史，对患者合并症采取相应的护理措施。对11例高血压患者遵医嘱给与降压药物，严密监测患者血压变化，控制血压不超过基础血压的30%。指导7例糖尿病患者合理饮食及适量的运动，遵医嘱口服降糖药或给予胰岛素皮内注射，使围术期血糖控制于7.8-10.0mmol/L[２]。指导患者戒烟，并进行有效的咳嗽及呼吸功能训练。必要时进行体位引流，雾化或应用抗生素治疗。直肠癌患者常伴有营养不良及免疫力低下，极易发生并发症，影响患者术后康复和生活质量[3]。鼓励患者进食高蛋白高热量的易消化食物，纠正营养不良。凡存在水电解质及酸碱失衡患者，均在术前予以调整直至正常。
2.1.3 肠道准备
肠道准备是直肠癌术前准备的必要环节和手术成功的关键之一，直接影响术者术中操作和患者术后恢复[３]。近年来有研究显示，机械性肠道准备联合口服抗生素可显著降低手术部位感染（SSI）的发生率[４]。对于择期结直肠手术，美国加速康复与围手术期质量控制学会推荐口服抗生素联合机械性肠道准备作为术前常规措施[５]。指导患者术前3 ~ 5 d开始进无渣流质饮食，并口服肠道抗生素，以减少肠道菌群，从而降低感染的发生率；术前1 d口服泻药如甘油果或50%硫酸镁，以促进肠道排空积液、积气；口服泻药效果差的患者，于术前晚及术日晨清洁灌肠，促进肠道的排空。如存在肠根阻，则应禁食禁饮并行胃肠减压，行肠外营养支持治疗，改善营养状况，促进术后恢复，减少术后并发症发生。
2.1.4 心理护理
患者因对手术室环境陌生，担心手术及麻醉意外，以及对达芬奇机器人技术的不了解并对此治疗方式的效果持有疑虑，容易存在紧张焦虑，严重者甚至失眠。我们在护理过程中，应该耐心的倾听患者的诉说，理解患者焦虑的原因。用通俗易懂的语言向患者及其家属介绍手术室的环境及手术相关信息，讲解达芬奇机器人手术的基本过程及其优点，使其对达芬奇辅助下直肠癌根治术有一定的了解，同时，还可邀请病区同病种手术成功的病友交流经验和体会，以减轻其紧张焦虑。动员患者的社会支持系统，使其感受到被重视和关心。讲解术前准备的重要性及术后配合的要点及术后康复知识，使患者对手术过程及风险有足够的认识并做好心里准备。
2.1.5 术前备皮，皮试，备血
术前行会阴部皮肤备皮，脐窝部皮肤用清水清洗干净后用络合碘棉签消毒。过程中注意遮挡患者，保护患者隐私。环境温度适宜，注意保暖。动作应轻柔，防止局部皮肤破损，继发感染。遵医嘱进行抗生素的皮试，准备好术前用药。做好血型鉴定，交叉配血。准备好一定数量的红细胞及血浆。
2.1.6 其他护理
术日晨检查患者：1）体温超过38.5℃或女性病人月经来潮时，应延迟手术。2）遵医嘱予以术前用药。3）进入手术室前，指导患者排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。4）为患者拭去指甲油及口红，取下戒指，项链，手表，眼镜，活动性义齿等贵重物.５）准备好手术中需要的病例及医学影像资料，术中用药及特殊用品，随病人带入手术室。６）与手术室接病人的老师仔细核对患者信息，手术部位及手术名称及手术标记，以及随身携带用品，做好交接。
2.2 术中护理
2.2.1 手术配合
86例患者均行全麻麻醉后，取膀胱结石位，两腿外展不超过90°，注意腘窝神经、腓总神经及血管不受压迫。患者臀部向外悬空手术床2厘米，有利于吻合器的放置。双上肢建立静脉通路后，收于身体两侧，妥善固定，并保持通路通畅。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因手术时间长，注意骶尾部及肩胛部等易受压的部位贴减压贴，保持手术床平整干燥，做好压疮预防措施。常规消毒皮肤、外阴及肛门后导尿，常规铺单。手术采用四孔法，建立气腹后，在脐孔右上3 cm处作观察孔，探查腹腔，无远处转移；于观察孔右下方8 cm处作主操作孔，链接机械臂1；于观察孔左上8 cm处作辅助孔，是助手操作孔；脐与左髂前上棘连线的中外1/3处作机械臂Ⅱ操作孔。连接达芬奇机器人机械臂与操作器械。术者坐于操作台，对达芬奇机械臂进行操控，行腹腔镜下手术。
2.2.2 其他
备齐各种急救物品及药品，以防术中发生病情变化，随时配合抢救。预防性应用抗生素有助于降低择期手术术后感染的发生率[６]。遵医嘱术前30min-1h预防性使用抗生素，预防感染。备齐手术所需器械及无菌物品，检查无菌物品准备是否符合手术要求。麻醉进行时守护患者身旁，配合麻醉，准备好负压抽吸装置及给氧装置。配合手术医生摆放截石体位，充分显露手术野，妥善固定患者双腿。术中密切监测生命体征，根据血压波动情况，及时调整输液速度及遵医嘱使用血管活性药物。由于手术的刺激，糖尿病患者术中易出现血糖的应激性波动，应监测血糖变化。对于肝肾功能受损及体质差的患者，术中进行动脉血气分析，根据结果及时补充水、电解质。良好的体温护理有利于促进患者术后的快速康复［７］。由于在全麻状态下，体温调节受损，以及手术过程中输液及冲洗液的冷稀释作用等，患者容易出现低体温。手术过程中，应尽量减少不必要的暴露。静脉输注的液体及体腔冲洗液应加温至37°后输入体内。同时可以使用充气式保温毯对患者体表加温，以减少体温过低的发生。严格执行无菌操作原则，预防术后感染及并发症的发生。与手术主刀医生及洗手护士认真核对标本的名称、数量以及标本的送检方式，并保存妥善和送检病理科。
2.3 术后护理
2.3.1术后常规护理
术后患者返回病房，协助取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。加盖被服保暖。妥善固定各种引流管，流出足够的长度以防翻身时将引流管拖出。察引流液的颜色、量。引流液颜色鲜红，量多时，警惕腹腔出血，应及时通知医生，妥善处理。术后24H严密监测患者血压、心率、呼吸及意识变化。择期腹部手术术后早期活动可促进腹部术后患者胃肠功能的恢复［８］。患者完全清醒后，可协助其取半坐卧位，教予床上主被动活动的方法，逐渐增加活动量，以促进肠蠕动，恢复肛门排气排便。
2.3.2术后饮食指导
患者全麻清醒后，应早期经口饮水、进食[9]。指导其经口咀嚼口香糖，以促进唾液的分泌及肠道运动功能的恢复。保留肛门的患者，术后第一天可少量多次饮用温开水，无异常后可进食流质饮食如米汤，菜汤等。逐渐过渡到半流质及普通饮食。3例行结肠造瘘患者均在术后2~3 d行结肠造瘘口开瘘，经造瘘口排便恢复胃肠道功能后，指导其进流质饮食，1周后可进半流质饮食，2周后进软食后逐渐过渡到普通饮食。饮食宜营养丰富易消化，以富含维生素及粗纤维食物为宜。指导患者少食多餐，避免食用辛辣刺激食物。
2.3.2 吻合口瘘的护理
观察患者腹腔引流液的性质、颜色及量。术后1例患者出现发热、腹痛症状，且引流液呈粪水样，提示吻合口瘘，及时告知医生。保持腹腔引流管通畅，遵医嘱留取引流液做细菌培养。吻合口瘘期间禁饮食，予以静脉补液，留置胃管行胃肠减压。协助医生使用生理盐水进行持续冲洗引流，保持引流通畅，促进吻合口愈合。
2.3.3 造瘘口的护理
3例行腹会阴联合根治术的患者，均在左下腹行结肠造瘘。指导其结肠造瘘口的护理方法和造口袋的更换方法，便后及时的清理造口袋，保持造瘘口皮肤清洁、干燥。可在造口周围皮肤预防性的涂抹氧化锌软膏保护皮肤免受便液的刺激。如局部出现红肿应及时就诊。指导人工造口正确的排便方法，逐渐养成定时排便的习惯。
2.3.4 出院指导
86例患者平均住院时间为6.8天，均顺利出院。指导术后3个月内，勿做重体力劳动，进行适量的体育锻炼，保持心情舒畅。术后7~10 d至门诊复查，进行伤口拆线、告知石蜡切片结果、讨论下一步的抗肿瘤治疗等。指导3位造瘘患者人工肛门功能锻炼方法，术后3个月内，每周扩肛1次，以松弛造瘘口周围皮肤及肌肉，保持造瘘口通畅。方法：食指戴指套后缓慢伸入造瘘口4厘米左右，1次/d，2-3min每次[10]。
3 讨论
精确微创外科是21世纪外科发展的新方向。达芬奇机器人手术系统是当今最具先进技术的手术系统，其3D高清放大成像系统，主刀可以随意调节镜头方向，提供稳定、清晰的三维立体成像。其机械臂特有的过滤人手震颤的功能，能很好的提高手术的精确度与安全性，同时也有效的延长了外科医生的手术生涯。达芬奇机器人手术切口创伤小、恢复快、住院时间短、术后并发症少，是一种为患者接受的安全可行的手术方式，逐渐成为微创外科手术的新选择。
4 小结
达芬奇机器人辅助下直肠癌根治术是目前安全、有效的治疗直肠癌的新型手术方式。手术前对患者详细的评估和检查，术中和麻醉医生、手术医生密切配合、术后严密监测病情变化、预防并发症的发生是保障手术成功的有利措施。
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论文作者:谷载
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年5期
论文发表时间:2018/9/21
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