（湘南学院附属医院 423000）
背景：亚洲是世界上最大、人口最稠密、最具异质性的大陆。在亚洲，患有终末期肾病的患者数量正在迅速增长。
概要：由于系统性注册中心不足的限制，目前尚无关于透析治疗——包括血液透析（HD）——信息充分的报告。现有数据存在显著的不均衡性，像中国台湾地区、日本和韩国等国家具有完善的HD系统，使用范围非常广泛且已普及至所有患者，而一些低收入和中低收入国家却由于成本高和医疗保健系统较差而无法为适用患者提供HD。许多亚洲国家的透析机构均未得到监管，提供标准、质量控制和结局报告均较差。从而造成因本可预防的并发症（如感染）导致的死亡率很高。模型数据显示，亚洲至少有290万人需要进行透析，这代表在透析可达性方面的缺口高达–66%。根据预计，人口会在未来几年内迅速增长。一些国家正在扩大获得HD的机会。目前正在针对透析实践进行创新改进，从而优化结局。重要的是建立稳健的信息注册和结局报告系统，以评估这种变化的影响。HD的建立需要与有效的预防计划和卫生系统改进结合进行。
关键信息：亚洲的HD实践正在不断发展和演变。这种快速扩展将改善大部分人 口目前无法获得护理的现状。如果这种治疗全部益处可以为上述人群所获得，那么需要解决的将是质量问题。亚洲发达国家可以向发展中经济体提供大量信息。HD项目的发展必须结合预防工作。
一些来自东西方的事实：（1）虽然发达的西方和亚洲国家可以普遍为终末期肾病患者提供HD，但是南亚和东南亚的医疗系统只能对有透析需要的有限部分患者提供HD。尽管HD的年度成本已经比较不发达国家水平低得多（例如印度比美国低30倍），但是患者还是经常无法负担医疗保险不包括的费用。（2）西方推荐的透析模式是用高通量透析器每周至少透析三次。然而上海和台湾地区的研究却表明一周两次可能比一周三次更加有益。在亚洲一些较不发达国家，每周两次的模式也很常见，有时伴有透析器复用和水处理不足的情况。大多数患者由于财政限制会减少透析频率或终止程序。（3）随着对流治疗在欧洲越来越受欢迎，亚洲的渗透率却很低并受到成本限制。（4）在亚洲国家，特别是在南亚和东南亚，HD患者的肝炎和结核病感染率高于西方且大幅提高了死亡率。（5）最近在为需要治疗患者提供普遍HD方面，泰国和文莱等国取得了进展。虽然如此，受过良好培训的人员、可靠的注册中心和更好的患者随访将改善低收入亚洲国家的患者结局。
关键词：亚洲；护理成本；经济学；终末期肾病；血液透析
引言
作为地球上最大和人口最众多的大陆，亚洲约占世界土地面积的30%，约占世界人口的60%（36亿人）。根据世界银行数据，大多数亚洲国家仍属于低或中低收入阶层。即使在这些宽泛的分类下，这些国家的经济发展水平和医疗指标也各不相同。一些大国，如印度和中国，还存在国内差异。人口学、营养学和流行病学转变已经改变了亚洲的疾病表现。慢性非传染性疾病，例如糖尿病、高血压和代谢综合征，尤其突出。总体疾病负担仍然存在的同时，慢性肾脏疾病（CKD）的主要原因已经从感染和公共卫生相关疾病（肾小球肾炎和间质性肾炎）转变为糖尿病性肾病和高血压性肾硬化[1，2]。一些最近的亚洲报告显示，这些病症现在约占所有终末期肾病（ESRD）——CKD的最显著后果——病例的40-50%。这种不同非常重要，因为糖尿病和高血压导致的ESRD继发血液透析（HD）患者面对更重的其他合并症负担，而这些合并症会影响结局[3-5]。
疾病负担
社会健康状况的一个重要指标是准确列举死亡原因。单是印度和中国的死亡就占了全世界的三分之一。因此，理想的情况是了解ESRD导致的所有死亡比例。不幸的是，大多数亚洲国家缺乏系统的死亡原因报告系统。最近，健康指标研究所评估了最重要的死亡原因和定期全球疾病负担（GBD）研究报告中的残疾情况，根据最近的GBD 报告[6]，自20世纪90年代以来20年间CKD的死亡人数几乎增加了100%。
亚洲大陆上坐落着世界ESRD发病率和流行率最高的国家（中国台湾地区、日本）。由于缺乏国家或地区性注册中心，很难得到大多数亚洲国家CKD各个阶段准确发病率和流行率的数据。而基于个人经验和医院数据的出版物则常常低估真实数字[7-9]。
亚洲需要透析的ESRD患者人口正以比世界其他地方更高的速度增长。许多亚洲国家的年增长率超过10%，其中包括中国、菲律宾和马来西亚[10]。而且这种速度很可能会由于逐渐老龄化以及与糖尿病和高血压人数的增加而进一步加速[11]。据悉，印度的透析需求正以每年31%的速度增长，而透析市场的价值已经从2007年的1亿美元增加到2012年的1.5亿美元[12]。
亚洲ESRD人口的人口统计学有两个特点：相对较年轻的年纪——比发达国家至少年轻20岁——和不明病因的CKD高发病率（17-20%）[5，13，14]。
医疗系统和资金支持
亚洲国家的医疗保健系统有像新加坡、香港、日本和韩国这样非常发达的，也有像尼泊尔、孟加拉国越南和柬埔寨这样极度不发达的。大多数国家都处于两个极端之间，处于不同的发展阶段。广义上看，公立医疗金字塔的基础是由初级保健中心构成的，它们提供基本的预防保健。它们上面是地区和区域医院，但这两层机构之间的转诊联系很差[8，15]。后者往往资金不足，没有管理像ESRD这样复杂问题的完备设备。很多大城市都有公立三级医院，但却存在患者人满为患和医务人员不足的问题，在满足不断增长的需求方面能力有限。在许多国家，专科转诊护理主要由私营医院提供，而这些医院非常昂贵，普通公民远远不及[16，17]。
虽然透析患者只占总人口的一小部分，但治疗这些患者所需的资金却是一个大数目，不符合整体医疗保健支出的比例[18]。增长的ESRD患者人数和高昂的治疗成本带来了巨大的财政负担，在低收入国家中更是如此。新兴经济体缺乏制定适当ESRD治疗政策所需的技术、人力和财政资源，从而使之成为一项政治和经济挑战。
卫生支出仅占亚洲发展中国家GDP的2-5%，远低于经合组织9.3%的平均水平。在支出低的国家中，主要支出的去向是预防项目、家庭福利和营养、工作人员薪金和基本医院基础设施的维护。对专家、技术和资源密集型治疗如透析的关注并未得到优先考虑。一些国家中，公共支出在医疗保健上的份额很低，而这增加了护理成本。
ESRD患者的护理政策
亚洲国家和地区政府对ESRD患者的护理政策各不相同。日本、台湾地区、新加坡和韩国的公民普遍长期享有透析服务。最近，马来西亚、泰国、文莱以及中国和印度的部分地区也向其公民全面实施了透析。在某些情况下，受益人需要部分负担费用。而大国在医疗保健服务系统中存在着显着的国内异质性，从而导致在提供治疗上缺乏一致性。
在没有实行普遍服务的地区，透析费用往往通过自费实现，从而导致灾难性贫困。印度的一项研究中，约60%患者报告了在移植前透析中的严重灾难性支出。因此，社会的大部分人仍然被有效地排除在这种潜在转化治疗之外。
公立医院的护理费用较低，因为政府提供了补贴。根据医院的规模和地点、机构中透析器的数量以及大学或当地从属关系，补贴也各不相同。然而，公立医院已经因大量急性肾损伤患者超负荷运行，因此只能接收有限数量的维持性透析患者。为了确保最优化利用有限的资源，这些医院限制了对肾移植候选患者或可逆急性损伤患者提供HD。这种限制引发了对私立医院透析服务的需求。这些医院的费用要高得多，且其程度还会因医院规模、类型（单个或多个专业）、位置、声誉和附加设施而不同[20]。
透析治疗的发生率、流行率和缺口
估算亚洲国家透析人群的准确发病率和患病率是一个重大挑战。该项工作的主要困难来自于缺乏系统的数据收集机构和没有转诊链。此外，偏远农村地区还有潜在的大量未确定患者未得到肾脏病学家的关注，并且仍未纳入发病率/流行率估计。可以合理推测，有不定比例的、需要接受透析的患者无法得到相应治疗。
最近，一些注册中心的建立使得一些国家/地区的估计更加准确。根据最近一项回顾研究[21]，亚洲共有七个注册中心，其中存在可访问性程度、数据质量和结局报告方面的差异。
最近一项研究[22]探讨了世界上未经治疗ESRD的负担程度，采集了来自123个国家的年龄特异性ESRD发生率和流行率数据。该研究作者将流行率与各种疾病和人口相关因素进行了关联分析，发现只有预期寿命和国家的人均国民生产总值可以预测流行率。而利用这些发现可以建立一个能够估计无数据国家流行率的模型。现有来源和建模基础上得到的肾替代疗法（RRT）实际人数数据显示，在全球范围内，2010年有26.8万人接受了RRT。其中亚洲接受RRT的人数约有968，000（232 pmp），透析人数为909，000（218 pmp）。随后进行估计，从而获得需要透析的人数。共进行了两次估计——一个是基于日本、台湾地区、新加坡和美国数据的高估计，这些国家中几乎所有ESRD患者都可以获得RRT，另一个是基于16个高收入国家数据的保守模型，它们获得透析治疗的自由度略低。根据这些预测，亚洲需要RRT的人数在290万到560万之间（690-1352 pmp，保守和高估计）。这表明透析可用性的缺口高达–66%（95%CI -70到-63，保守模型）到–83%（95%CI –95到–81，高估计）。最后，有研究使用世界银行和世界卫生组织预测的GDP和预期寿命投射数据来估计未来几年需要RRT的数量。计算显示，2030年亚洲会有216万人需要RRT，增加率为223%。这些数字为该地区的肾病学界和卫生政策制定者提出了一项艰巨挑战。
随着经济繁荣和透析服务的扩大，大多数发展中国家的透析人口正在高速增长。中国、印度、菲律宾、泰国和马来西亚的年增长率现在超过10%[10]。在发达的亚洲国家和地区如日本、中国台湾地区和韩国，接受透析的患者比例已达到人口的0.1-0.2%。
透析资金支持
RRT成本仍然是确保向所有ESRD患者提供RRT的主要问题。一些亚洲国家提供了关于ESRD治疗成本的数据。透析费用占日本1996年医疗保健预算的4.1%，占韩国2004年国民卫生支出的3.24%。泰国于2008年开始全面覆盖透析。当年的透析总支出为1.6亿泰铢（占总预算的0.2%）。到2012年，这个数字已经增长至39亿泰铢（占总预算的3.4%）[23]。
虽然许多亚洲国家的透析成本相对较少，但与收入相比，这些数字仍然无法承受。举例来说，据最近一项分析评估，某印度公立医院的单次HD成本约为30美元，因此每周两次透析的话一年将花费大约3，000美元[24]。这个成本已经比许多富裕国家的透析治疗成本少了10到20倍。然而，印度未经调整的人均国民总收入为1，040美元，而12亿人口的三分之二每日不到2美元[25]。因此，没有财政支持，透析将仍然超出亚洲发展中国家大多数ESRD患者的财政能力范围。频繁住院也增加了财政负担[19]。
本地医疗保健资金系统决定的透析治疗资金来源在一些大国的国家和地区之间存在差异。国家内资金差异例子之一就是中国和印度的各种保险计划。在中国，生活在城市里为政府工作的人群会获得大量保险，而生活在农村地区的农民则必须分担大量费用。在印度，一些州政府已经开始实施保险计划，为收入低于贫困线的人群提供透析治疗。新的透析模式已经开始建立，在这些模式下，透析机构由公立服务系统内的私营参与方建立，以政府补贴的议定成本提供透析服务。然而，这些模型仍然有待实际评估。
服务的覆盖范围组成之间的差异也很大，而且经常存在设定总支出上限的情况，从而限制了其实施。对于为政府和在组织企业就业部门中工作的人群，透析是他们健康福利的一部分，但在私营医院透析所产生的额外费用却通常不予报销，即使原因是公立医院没有空位[8]。近年来，一些组织已经开始与私营医院谈判雇员的报销率问题。慈善组织和政府管理的救济基金可以为在政府医院接受治疗的贫困患者提供有限援助。一般来说，这种援助可以支撑数周的治疗。据一项研究估计，约三分之二的患者从雇主或许可的慈善机构获得帮助，三分之一人需出售财产或珠宝等家庭贵重物品，而四分之一的人则用贷款来支付RRT的费用[26]。鉴于HD的高成本，许多国家将腹膜透析（PD）作为透析的优选形式。
随着经济的增长，亚洲国家正加速推进透析的普遍覆盖。在香港和日本，政府收入是透析的主要资金来源。在台湾地区，医疗保险涵盖了大多数ESRD患者的透析费用。马来西亚采用了一种私营和公立混合模式来为透析治疗提供资金[27]。最近，泰国也已开始向所有公民提供透析服务。为了限制透析费用，香港和泰国采取了“PD优先”的政策，而HD仅限医疗上不适合PD或PD不成功的患者使用[23]。
透析模式及其对结局的影响
整个亚洲的透析实践模式具有多样性。像日本、韩国、新加坡、香港和中国台湾等发达国家的实践模式与发达经济体类似，默认方式为进行每周三次每次4小时的高通量HD，无透析器复用。相反，HD项目不成熟的国家则提供HD的频率、持续时间和技术方面表现出很大的差异性[20]。通常，最常见的处方是使用低通量透析器每周进行两次透析，每次四小时。透析器和/或管具会多次复用以节省成本。
这种变化背后的主要驱动力还是财政问题。南亚和东南亚的报告表明，许多患者只有当尿毒症变得极其严重和/或出现危及生命的并发症（高钾血症、体液超量、脑病或代谢性酸中毒力呈现）时才接受透析。来自印度CKD登记的数据显示，超过50%的患者只有到第5期CKD时才会去看肾脏科医师 [5]。在印度某大型公立医院进行一项研究中，超过75%的患者需要在48小时内紧急透析[28]。
一开始的紧急情况结束后，患者又会因为经济原因而减少了透析频率，而这必然对结局产生影响。在进入公立医院的超过1，200名连续ESRD患者的队列中，平均HD时间<1个月[29]。约10%的患者在医院死亡，另有60%的患者停止了透析程序并出现随访丢失。只有2%的人坚持HD超过6个月。患者因财政资源减少而降低透析频率，最终导致透析中断或死亡的情况并不罕见[30]。
近年来，人们重新对定期每周两次透析产生了兴趣。在台湾地区的一项观察性研究中[31]，与每周透析三次的患者（n =51）相比，每周透析两次患者（n = 23）的残余肾功能下降更慢，18个月随访期也显示出更高的尿量和更好的肌酐清除率。每周透析两次患者的血清β2微球蛋白水平更低，淋巴内低血压发作更少，住院次数也更少。在另一项来自上海的研究中，与每周透析三次的患者相比（n = 110），每周透析两次的患者（n = 58）出现根据尿量测量的残留肾脏功能下降的时间历程更久。每周额外HD治疗的残余肾功能损失比值比为7.2 [32]。然而，这种更长的时间可能是因为每周透析两次的患者开始时具有较高尿量。基于这些观察和一些生理参数，已经提出了针对以每周两次透析开始并具有增加频率可能性患者的标准[33]。需要对这些患者进行密切监测，以确保他们继续接受充分的透析。印度肾病学会也提出了类似的建议[34]。为了建立这种方法的疗效和成本效益，需要合理设计的、充分有力的研究，其中包括随机临床试验。
透析器复用和水处理
为了节省成本，在亚洲所有发展中国家几乎普遍存在透析器复用的情况[35]。然而，复用的做法并不符合标准。未经培训的人员手动执行透析器清洁和再处理，以及未使用标准测量对复用效率做出适当评价，都会对透析充足性和结局产生影响。
同样地，水处理系统的质量在许多地区间也不均衡。给水质量存在差异，处理系统也未被优化，从而无法确保产生符合可接受质量标准的持续供水。不仅检测频率低，而且备案情况差。在那些周期性降雨和洪水导致土壤侵蚀和各种地表水（透析水的常规来源）污染的国家，这个问题尤其突出。
对流疗法的使用
对流治疗，特别是在线血液透析滤过的使用已被证明与结局改善有关，且越来越受欢迎，尤其是在欧洲。目前，亚洲对流HD的使用率还很低。东南亚国家的一项调查显示，区域内不同国家间在接受HD、在线HD和连续动态PD的患者人数方面存在差异。提供在线血液透析滤过的机构数量从越南的3家到韩国的500家不等。没有台湾地区和日本的数据[36]。印度一些中心已经开始选择性地向HD效果不佳的患者提供血液透析滤过。设置在线血液透析滤过的重要考虑包括确保超纯水的可用性和提供高成本透析设备。鉴于这些限制，普通的ESRD患者无法使用上述程序，也不太可能在低到中等收入国家得到广泛推广。
合并症负担与管理
透析患者都有多种合并症，而这些合并症是这些患者生存和生活质量的主要决定因素。关于亚洲透析患者合并症负担、管理和对结局影响的备案数据目前仍然缺乏。来自英国的最新数据[37，38]表明，尽管生活在同一个环境中，与白人患者相比，患有慢性病症亚洲移民患者对自身疾病的了解更差。提高亚洲患者及其家属对肾脏疾病的了解可能是改善对这种慢性疾病态度和理解的一种方式。数据还观察到，与英国的白种人相比，老年亚洲人群的精神疾病发病率更高。
感染
感染是亚洲HD患者发病、住院和死亡的重要原因[39]。这些患者继发脓毒症的年死亡率是一般人群的100至300倍[40]。高龄、糖尿病、营养不良、虚弱和合并症进一步增加了感染的风险[41]。由于发现晚，亚洲发展中国家的大部分患者开始透析时都带有股骨和无袖套颈内静脉置管，因此造成发病率和死亡率均较高的导管相关败血症风险增加[42]。
肝炎病毒感染
尽管促红细胞生成刺激剂（ESAs）使用后可以普遍提供有效的免疫并降低输血需求，肝炎病毒感染仍然是亚洲的透析人群中的问题之一。次优感染控制措施是HD机构中水平传播感染的原因。在越南的一项研究中，HBV和HCV的血清阳性率分别为7%和6%，共感染率为1%。主要的危险因素包括多次输血、多次进入不同的HD结构和接受不同的HD频率[43]。许多透析机构拒绝为感染任何肝炎病毒的患者提供服务。
最近一项对七个亚太国家或地区超过200，000名透析患者（HD 173，788人，PD 27，802人）数据的一项综述显示[44]，HBsAg阳性率从1.3到14.6%不等。中国、马来西亚、香港和泰国的HD和PD患者阳性率没有差异。日本和台湾地区显示PD患者的流行率更高，而韩国的情况则相反。亚洲的HCV感染率甚至更高，在日本、中东、越南和台湾地区有几个HCV高发区[45]。仅中国的HCV感染受试者就比整个欧洲或美洲还多。透析患者HCV感染的流行率为0.7-18.1% [44]。与HBV不同，HD患者的流行率（7.9%）始终高于PD患者（3%）。此外，与PD患者相比，HD患者具有更高的血清转化率（0.03与0.1每100患者年）。HCV感染的年发病率从泰国PD患者的0%到印度HD患者的18.1%不等。尽管与全球建议相反，还是有一些印度专家建议有必要在个别地区像乙型肝炎那样透析丙型肝炎感染患者[46]。HBV和HCV的流行率数据报告可能偏低，因为大多数研究是基于抗体阳性而不是采用核酸检测技术报告的。个别研究已表明隐匿感染的存在，从而建议在流行地区使用核酸测试而不是血清学测试[47]。新型口服活性药物的出现有可能彻底改变HCV感染的治疗现状。然而，这些药物要么禁忌使用，要么就是还未在ESRD患者中测试。尽管有这种警示，但是这些药物的一些偶尔标示外使用已经出现 [48]。
结核病
2013年，南亚和东南亚以及西太平洋区域报告了世界上数量最多的新发结核病（TB）病例，占全球新发病例的56%。而印度、中国和印度尼西亚的流行率尤其高[49，50]。CKD患者中TB的发生率是一般人群的10-15倍，而在HD患者中则增至> 50倍 [51，52]。约7-10%的维持性透析患者出现临床明显的TB。在该地区的过往研究中，结核病ESRD患者的总死亡率为20-30%。与HD患者结核病诊断和治疗相关的问题有：因其临床特征与尿毒症有重叠且缺乏对潜伏性TB检测最佳方法的统一标准而难以及时诊断活动性和隐匿性结核病[53]；在控制抗结核药物和HD患者需要服用数种药物之间相互作用方面存在困难。值得一提的是钙通道阻断剂氨氯地平和利福平之间的相互作用。后者可提高氨氯地平的代谢，从而导致高血压恶化。减少TB继发的不良结局取决于高的怀疑指数、采用侵袭性侵入研究确立诊断与及时进行治疗。无论是Mantoux测试还是较新的IFN-γ释放检测都无法为流行地区HD患者的潜伏性TB鉴别提供助益[54]。
贫血管理
因为透析和ESA给药不足，许多亚洲国家的HD患者贫血的发生率很高。一个重要问题是，由于经济原因，对亚洲各地广泛使用的ESAs通用版本缺乏质量控制。这些重组蛋白复杂的生产过程也许会导致可能影响其安全性的变化。在泰国的一项研究中[55]，在生物仿制红细胞生成素治疗后疗效突然消失的30例患者中，23例均表现出红细胞生成素中和抗体，而骨髓活检显示不存在成红细胞。导致贫血恶化的其他因素包括素食人群中的铁、叶酸和维生素B12缺乏。透析不足和食欲不振会使情况进一步复杂化。中国最近的一项研究表明[56]，每日透析会提高血红蛋白水平，降低红细胞生成素需求，改善身体和精神健康得分。
结局报告和生存
透析结局和实践模式研究（DOPPS）已经记录了许多国家的透析实践、HD设施和患者结局。日本是DOPPS报告中唯一的亚洲国家[57]。根据最近一项回顾研究[21]，亚洲七个注册中心中有五个收集了死亡率、生存和/或住院以及并发症数据。
维持HD患者的生存状况在亚洲并不均衡。据一项使用韩国注册中心数据的研究报告，10年生存率> 60%。在某倾向评分匹配队列中，他们的生存率显着优于PD患者[58]。根据2003年的DOPPS报告，与世界其他地区的患者相比，日本透析患者的生存期最长，1年的粗死亡率为6.6%[59]。大约91%的70岁以下开始透析的患者在治疗12个月后仍然存活[60]。来自台湾地区注册中心的数据显示，对于1990年至2001年间开始透析的患者，其第一年死亡率为15%，5年生存率为54%。有趣的是，2000-2009年期间开始透析患者的5年生存率下降到44%。而这种生存降低的原因尚不清楚。根据马来西亚透析和移植注册中心的最新报告，自2004年起10年间HD患者的年死亡率在11%和13%之间。在同一时期，PD患者的年死亡率为14-18%。与世界其他地方的情况类似，心血管疾病是死亡的最常见原因，而糖尿病患者的死亡率尤其高。
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对于亚洲维持HD患者的生存率，肥胖悖论也成立。与10，000例美国和欧洲患者相比，在包含20，818例韩国HD患者的队列中，BMI越大，生存率越高。
然而，整个南亚的结局报告制度仍然令人失望。单中心报告显示，3个月内死亡率和退出率高达66%。在印度一项比较不同社会经济组的558名透析患者结局的研究中，社会经济地位较低患者的死亡率为38.1%，而社会经济地位较高患者的死亡率为4.2%[64]。最近，该区域正在努力通过使用现代信息技术系统建立报告制度。缅甸报告的1年生存率为70%，菲律宾约为90%。
未来的方向
亚洲的HD格局带来了诸多不断演进的、有趣的和具有对比性的挑战。一方面，具有众多HD患者的国家正在研究可以减少或逆转需要透析人口增长的机制。台湾地区、日本和韩国已经建立了预防性方案，以减缓CKD进展和减轻医疗保健系统的负担，而且已经取得不同程度的成功。另一方面，随着经济繁荣以及信息获得——尤其是从在线资源获得信息——更加便捷，亚洲发展中国家越来越多的希望得到治疗的公民有望获得RRT。这种医疗保健寻求行为的变化导致透析需求的急剧增加。特别值得关注的是新建立独立透析中心的透析质量和结局。市场力量推动了透析机构数量的增长，特别是在医疗保健监管机制相对较为松弛的小城镇。其中一些中心的运作自由放任，既没有受过训练的肾脏科医师，也无法提供理想的基本服务如水处理系统、感染控制措施或辅助服务。患者安排、透析开处和治疗时间都是任意决定的。而每次的治疗时间也被缩短从而能够纳入更多的患者。这种做法对结局带来了重大的不利影响。但不可避免地是，一旦获得治疗的初始愿望得到满足，就会有提供高品质HD的需求。一些创新的透析中心操作模型目前正在研究中。透析中心链正在设立。这种合并具有几个潜在的优点：业务和财务优势，如基于容量的效率和技术有效性、信息和跟踪系统改善、负担得起的资本、垂直服务-产品集成、专业管理、过程和协议合规性提高以及问责制结构化；临床优势，如护理标准化、稳健的质量改进以及综合信息报告系统。
另一个主要挑战是缺乏受过训练的人力资源——肾病专家、透析技师、护士、血管通路外科医生和支持人员。接受训练人员从贫穷国家向欧洲、北美和澳大利亚的移民使这种缺口雪上加霜。需要找到创新性计划来资助治疗费用。印度部分地区已经开始开展依赖定期小额捐款的小额资金支持。
导致过早死亡的HD服务缺失要求寻求一种迫切的、多管齐下的方法，它的出发点包括量值备案、宣传、医疗系统改革和研究。需要通过创新的护理模式建立有效的方法来预防ESRD。这种策略的成功正在台湾地区变得日益明显。最后，应该开发具有成本效益的透析技术。
总之，对亚洲的HD研究展现出一种对比性图景，一些国家流行率高且可普遍获得，而另一些国家则由于成本高和保健系统差而受到限制。需要HD患者人口预计会在未来几年内迅速增长。大多数国家正在开发能够扩大其人口HD接受率的模式。目前正在进行对透析实践的创新性改进，旨在优化相对于成本的结局。重要的是建立稳健的备案和结局报告系统，从而评估这种变化的影响。HD的建立需要与有效的预防计划和卫生系统改进相结合。
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论文作者:陈筱涛
论文发表刊物:《航空军医》2018年3期
论文发表时间:2018/4/12
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