(山西省平遥县人民医院 祁县人民医院 )
随着举证责任倒置的实施，在医疗事故争议中病历成为医患双方关注的焦点心之一。《医疗事故处理条例》明确规定：在发生医疗事故争议时，病人有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。护理记录作为住院病历的重要组成部分，是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有着不容置疑的举证责任。而在以往的工作中末开展一般护理记录，一般病人的病情、治疗、护理等到均在交班报告中进行记录，但病区交班报告不随病历入档，不能成为具有法律依据的举证材料。按照省卫生厅的要求，2004年3月开始，我院试行实施一般病人护理记录的书写，在实施过程中，针对护理人员对一般病人护理书写重要性认识不足，在记录规范性、准确性、及时性等方面存在的缺陷，采取了一系列措施，使我院护理记录书写质量有了很大提高。现介绍如下。
1提高对护理记录书写重要性的认识
护理工作比较复杂、琐碎，加之我院大部分科室护理人力不足，开始书写一般病人护理记录时，护理人员均有不同程度的抵触情绪。针对这种情况，护理部组织护理人员，认真学习相关法律法规，充分理解新《医疗事故处理条例》颁布所赋予护理记录重要的法律意义。并邀请院内外有关专家进行法律知识讲座。利用生动的医疗纠纷个案分析讲解，使大家从思想上认识到一般病人护理记录书写的重要性，转变观念，以适应新形势医疗护理工作的发展要求。
2加强培训以提高书写能力
采取多种形式培训护理人员书写护理记录的能力。①派出护理骨干参加省、市组织的护理文书书写规范培训班，到兄弟医院学习、交流；②以省卫生厅《病历书写规范》为依据，结合实际基层医院实际情况，制定具体的书写规范要求，下发全体护理人员，并组织学习考核；③坚持每月举行1次全院有关护理记录书写的业务查房和学习，将实施过程中出现的共性问题进行讨论、修订规范，同时请业务能力强、理解深刻、记录书写质量好的护士现身说教；④鼓励护理人员主动参加医生查房，了解和掌握治疗方案，进行床旁交接班，增强护理人员对病人的了解，以获得更多的信息，完善充实护理记录。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3加强质量管理控制
充分发挥院科二级质控组织的作用，主要围绕规范性和反映病人实际情况制定考核标准。各科设有护理病历书写质量专职质控人员，科室质控小组每周进行一次护理记录质控活动，护士长组织对本科当月护理记录检查情况进行分析评价。护理部质控组每月随机检查各科10份—15份出院病历，实施终末质量控制，同时加强对运行中的护理记录质量的管理，深入科室，现场检查，评讲讨论，发现问题及时纠正、指导。另外，对护理记录书写实行个人自查、科内专人质控、护理部质控三级检查制，及时发现问题，责任到人，并将每月检查结果列入质控考核中进行考核排队，与奖金挂钩。
4注意事项
护理记录书写应注意：①规范性，应使用医学术语，用词得当，语句通顺，字迹清晰，不得涂改，不得随意简化；②应遵循客观性原则，注意科学性，避免主观臆断，如写成“可能由------引起”等；③连续性，病情变化过程记录完整，护理措施有结果，如记录不能出现“持续低流量吸氧”而前面没有吸氧记录等；④真实性和准确性，严禁伪造，避免出现提前记录，或医嘱执行时间与记录中的时间不一致等情况；⑤及时性，除按规定要求的频次记录外，如病情有变化时，完成治疗和护理措施后，应及时记录，如灌肠后，记录是否排便，吸氧后记录缺氧改善情况等。
5一般护理记录的意义
5.1具有法律意义 护理记录真实、全面反应了病人住院期间的病情变化、治疗护理过程，具有法律依据作用。护理人员具备较强的法律意识和相关知识，为病人提供了高质量的服务，并严格按护理操作程序，认真做好护理记录，及时纠正护理记录中的书写缺陷，一旦发生医患纠纷，可有效地维护自己的合法权益，使整个护理工作有法可依。
5.2增强了医护间的配合和协调 以往护士很少就病人病情观察、治疗、护理等问题同医生交流，书写护理记录后，护士一旦发现与医生记录不一致，均能主动找医生沟通，一方面减少了医护双方在收集病人资料过程中的信息误差；另一方面也提高了护理人员在疾病治疗、护理方面的主动性。
5.3促进护患沟通 护理记录的原始素材来源于病人，是由护理人员不断深入病房，用感觉和视觉等感官所收集的病人资料。因此，护士必须深入病房，重视巡视，观察护理效果，从而更有效地促进护患沟通，促进护理服务的规范性。
5.4调动了护理人员学习的积极性 为书写好护理记录，护理人员查阅大量专业书籍杂志、了解疾病相关知识，在业务能力提高的同时，护理人员的观察、处理、写作等自身素质有了较大提高，从而进一步提高了护理服务质量。
论文作者:范玉玲, 张祖平
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/12/16
标签：病人论文; 护理人员论文; 病历论文; 护理部论文; 病情论文; 规范性论文; 医疗事故论文; 《中西医结合护理》2015年4期供稿论文;