【摘要】 目的 探讨X线超滑导丝引导法鼻肠管置入术在重症脑外伤患者肠内营养的效果评价.方法 对２０１２年５月至２０１４年１２月住院治疗行鼻肠管肠内营养的重症脑外伤患者６３例,随机分为X线超滑导丝引导法３１例,胃镜引导法３２例,比较两组患者置管时间、空肠通过率、置管后达到目标营养值所需时间、置管营养过程中并发症的发生率及置管费用的差异.结果 两组患者在置管时间上无明显差异,和胃镜引导法相比,X线超滑导丝引导法在空肠通过率、置管后达到目标营养值所需时间、置管营养过程中并发症的发生率及置管费用明显优于胃镜引导组.结论 X线超滑导丝引导鼻肠管置入法方便可靠,能快速建立肠内营养途径,是重症脑外伤患者建立肠内营养通道的良好选择. 【关键词】 超滑导丝;内镜;肠内营养;鼻空肠管;颅脑外伤【中图分类号】R４５９．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００６４－０２
重型脑外伤常伴昏迷、病程长、病情恢复慢、营养消耗大[１].早期营养支持不当可导致患者各系统功能减退、免疫功能降低从而引起各种并发症,甚至增加致死率[２].早期肠内营养治疗是重型脑外伤患者优选的营养支持方式[３], 方便易行、早期可达到目标营养值及降低误吸、腹胀、腹泻等并发症是肠内营养过程中值得关注的问题.２０１３年１月至２０１４年１２月,本科对需行肠内营养的６５例ICU 脑外伤住院患者,随机采用超声引导下胃内注水法和盲插法置入鼻肠管行早期肠内营养,现将治疗效果报道如下.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 (１)超声引导胃内注水组３３例:男２０例,女１３例;年龄３７．４±１５．５岁;格拉斯哥昏迷评分５－８分,平均６．５分;其中原发性脑干损伤５例, 硬脑膜下血肿１２例,硬脑膜外血肿９例,脑挫裂伤３例,多发性颅内血肿４例;２例合并肋骨骨折,４例合并四肢长骨骨折;手术治疗２６例.(２)盲插法３２ 例:男１８例,女１４例;年龄３６．２±１４．６岁;格拉斯哥昏迷评分４－８分,平均６．３ 分;其中原发性脑干损伤４例,硬脑膜下血肿１１例,硬脑膜外血肿１０例,脑挫裂伤５例,多发性颅内血肿２例;３例合并肋骨骨折,１例合并骨盆骨折,２例合并四肢长骨骨折;手术治疗２４例.(３)上述患者均为伤后１２小时内入科,营养治疗过程中无死亡病例,两组患者相关临床及营养指标无统计学差异(P＜０．０５);伤前合并肿瘤、化疗、妊娠、低蛋白血症、严重肝肾疾病、颅底骨折、咽喉部及食管损伤为排除对象. １．２ 置管方法 (１)B超引导下胃内注水鼻肠管置入法:(１)器械及设备:１０F含导丝１４５cm 螺旋型鼻肠管(复尔凯,荷兰),３．５MHZ床边B超(美国GE公司).(２)置管方法操作前３０min给予甲氧氯普胺１０mg肌肉注射,抬高床头３０~４５°使患者半卧位,经鼻腔将鼻肠管置入长度约４５~６０cm,鼻肠管快速注气５ml,并听诊胃泡区确定鼻肠管已置入胃腔.经鼻肠管快速注气５ml,并听诊,以确定鼻肠管已置入胃腔中.并快速向胃内注入生理盐水２５０ml,通过B 超在幽门显像监控下,以”捻转推进法”以２cm/min的速度送入鼻肠管.如阻力感明显,退出导管５－lOc直至导丝置入无回弹感,如此反复多次送入,如B 超发现幽门管出现“双轨”声像时提示导管通过幽门管,再将导管置入２０cm 以上,拔除导丝,注入少量生理盐水验证鼻肠管通畅后妥善固定导管.
１．３ 观察指标 观察两组患者置管当日和７天后鼻肠管幽门通过率;置管后达到目标营养值所需时间;置管营养过程中腹胀、腹泻、误吸发生率;置管７天后体重指数(BMI)、血清铁蛋白、白蛋白、前白蛋白各营养指标的差异. １．４统计学分析 所有数据用SPSS２０．０统计软件处理.计数资料采用x２检验,计量资料采用t检验.P＜０．０５为差异具有统计学意义.２ 结果和盲插组相比,超声引导组置管组当日及７天后幽门通过率明显提高(P＜０．０５),达到目标营养值所需时间明显缩短(２．１±０．９dVS３．７±１．５d,P＜０．０５),置管过程中腹胀、腹泻、误吸发生率较低(P＜０．０５),详见表－１.置管７天后体重指数(BMI)、血清铁蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数指标亦好于盲插组(P＜０．０５),详见表－
２.３ 讨论目前公认,严重颅脑外伤患者行早期肠内营养治疗接近于人体的生理过程,增加胃肠血流量,有利于创伤愈合、降低并发症、减少肠源性内毒素血症、提高患者生存率.颅脑外伤患者早期因创伤应激导致胃黏膜缺血导致胃排空障碍甚至应激性溃疡,鼻胃管途径行肠内营养导致胃内营养不耐受,同时有呕吐、误吸、出血的风险.本研究通过超声引导胃内注水鼻肠管置入法通过快速胃内注水,较易显露幽门管,同时在超声监视下可探及胃内营养管的金属导丝,减少了置管盲目性.和X线和胃镜引导置管法相比,无需搬动患者,可在床边操作,特别适用于ICU 的重症脑外伤患者.和盲插置管组相比,置管当日幽门管通过率为８４．８％(２８/３３)vs２８．１％(９/３２).超声引导组５例患者置管时未通过幽门管,２例因操作时间超过３０min无法通过幽门后放弃,３例置管时出现循环呼吸功能不稳定而放弃.两组置管７日后各有２例患者通过胃肠蠕动将营养管“送过”幽门,两组的幽门通过率为８７．９％(２９/３３) vs３４．３％(１１/３２),说明超声引导组置管可靠、营养管回弹几率小.说明此方法具有操作简单、患者耐受性好、目标营养值达标快、营养支持效果肯定等优点. 通过本组患者的置管体会,将经验总结如下:(１)置管前使用胃动力药促进胃肠蠕动,置管时根据置入深度,采用超声实时定位食道入口、贲门、胃体、幽门,同时胃内快速注水后利于在胃内形成超声透声窗,减少胃内气体干扰, 同时将幽门口打开,管体进入胃腔后将床体左侧抬高,结合特殊的插管手法, 有利于营养管顺利通过幽门进入小肠.(２)置管时采用“捻转推进法”,B超实时评估鼻肠管尖端的位置,并以２cm/min的速度送入鼻肠管,数度过快易导致管体盘曲胃内.如阻力感明显,退出导管５－lOcm 直至导丝置入无回弹感,在通过幽门时釆用捻转鼻肠管９０－１８０°,调整导管前端贴近胃大弯侧进入幽门, 如B超发现幽门管定位区出现“双轨”声像,并可见金属导丝回声时提示导管通过幽门管.(３)本组病例中５例患者置管失败与患者的病情密切相关,值得注意的是,对于重症颅脑外伤患者的置管时间不宜超过３０min,多次置管不成功导致幽门痉挛则成功几率明显下降.对于置管中出现呼吸循环功能不稳定患者,应及时停止置管操作,以免造成严重后果.总而言之,超声引导胃内注水鼻肠管置入法具有患者耐受良好、能安全快速达到目标营养、方便易行,是ICU 重症颅脑外伤患者建立肠内营养通道的良好选择.
参考文献[１] MarslandC．Dietitiansandsmallbowelfeedingtubeplacement．NutritioninClinicalPractice,２０１０,２５(３):２７０－２７６．[２] YardleyIE,DonaldsonLJ．Patientsafetymatters:reducingtherisksofnasogastrictubes．ClinicalMedicine,JournaloftheRoyalCollegeofPhyＧ[ sicians,２０１０,１０(３):２２８－２３０． ３] 胡北,叶珩,陈纯波,等．嚣症患者螺旋型鼻肠管幽门后置管的影响因素[J]．巾华急诊医学杂志,２０１２,２１(１２):１３６３ [４] 王莹,王勇强,焦亚男,等．注气法置胃肠双腔管在腹腔高压机械通气患者中的应用[J]中华急诊医学杂志,２０１４,２３(６):６６３－６６６,１３６６．
论文作者:秦维中
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/1
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