黑龙江牡丹江心血管病医院 黑龙江牡丹江 157011
【摘 要】目的：总结小儿先天性心脏病介入封堵术术前、术中、术后的护理经验，提高护理质量.方法：对23例先天性心脏病患儿封堵术治疗术前进行健康教育，完善检查和术前准备，术中监测生命征及密切配合，术后观察穿刺口、下肢循环及小便情况，全麻复苏监测及并发症的观察，促使患儿尽快康复.结果：本组23例患儿封堵术后除3例出现一过性Ⅰ～Ⅱ房室传导阻滞，3例出现一过性体温升高外，均无其他并发症发生，手术时间短，术中出血少，住院时间短.结论：认真做好小儿先天性心脏病介入封堵术治疗术前、术中、术后的护理工作，是配合封堵术顺利进行、减少术后并发症、促进患儿早日康复的关健.
先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）（以下简称先心病）是儿童常见的心脏病，其发病率为8‰~12‰，据估计我国每年约有15～20万患先心病的新生儿出生[1]。先心病一般采用传统外科手术治疗方法，但传统的外科手术需要开刀、开胸，损伤大，痛苦多，风险大，手术创伤大，住院时间长，一些与麻醉、手术相关的并发症给患者带来较大的痛苦。随着介入心脏病学的发展，以及近年来新型系列堵封材料较快发展，介入治疗应用于先天性心脏病的年龄越来越小，疾病的种类越来越多，效果也越来越好[2]，先心病介入治疗的适应证在逐步扩大，而且治疗效果不断提高，目前因其创伤小、疗效好、安全性高、无手术瘢痕等优点而越来越广泛地应用于临床[3]。我院自2016年1月～2017年1月共完成小儿先天性心脏病介入治疗23例，取得良好的临床效果，现报道如下。
1姿料与方法
1．1临床资料
本组先天性心脏病患几23例，其中男15例，女8例。年龄2—8岁。其中动脉导管未闭（PDA）7例，房间隔缺损（ASD）4例，室间隔缺损（VSD）12例。心功能均正常。本组病例均经临床体格检查、心电图、心脏彩色多普勒超声心动图（TEL）以及部分经食管超声心动图（TEE）确诊为先心病并适宜行介入封堵术治疗。
1．2麻醉方法
本组患儿均采用在氯胺酮注射液静脉复合麻醉的基础下进行封堵术，麻醉前使用山莨菪碱注射液。
1．3介入手术方法
1．3．1 动脉导管未团。在静脉复合麻醉的基础下分别穿刺股动、静脉。沿静脉送入5~6 F的端孔导管行常规右心导管检查后，将260 cm的交换导丝经PDA送人降主动脉；沿动脉送入4~5 F的猪尾导管至主动脉弓降部行侧位造影放大摄影，观察PDA的形状和位置，测量其直径。沿交换导丝送入传送鞘至降主动脉，撤出导丝和内鞘。选择大于PDA最窄直径2-4mm的蘑菇伞封堵器，证实ADO形状、位置满意，无或仅有少量烟雾状残余分流时，可沿指示方向操纵旋转柄，释放ADO，封闭PDA。术毕撤出导管、导丝及鞘管，压迫止血，弹力绷带加压包扎。术中静脉注射肝素0．5—1．0 mg／kg。
1．3．2房间隔缺损。在静脉复合麻醉的基础下穿刺右股静脉行常规右心导管检查，送入260 cm导丝至左上肺静脉，用球囊测量ASD最大伸展径，选择型号合适的Amplatzer ASD封堵器在x线及11E监视下封堵ASD，其余同上。
1，3．3室问隔缺损。在静脉复合麻醉的基础下穿刺右股动静脉行常规左室造影及导管检查，建立动静脉轨道，根据造影和彩超选择型号合适的Amplatzer封堵器在x线及1Ⅱ：监视下封堵VSD，其余同上。
1．4用药
术前1 d开始口服阿司匹林肠溶片，3~5 mg·kg-1·d-1，术后连续服用3—6个月（动脉导管未闭患儿不用）。术前30 min使用头孢唑啉钠注射液1次，术后常规应用抗菌药物3 d。术后应用低分子肝素腹壁皮下注射2次，地塞米松注射液3 d。
2结果
本组23例患儿手术均顺利，2例VSD患儿、1例ASD患儿于术后第1、2 d出现I～Ⅱ房室传导阻滞，经使用地塞米松注射液处理后消失。3例出现一过性体温升高（最高体温38．0℃），经物理降温后降至正常。手术时间短（40—90min，平均65min），术中出血少（平均15 ml），术后返回监护病房护理，住院天数少（平均4．5 d）。术后24~48h复查心脏超声无1例残余分流，复查胸部正侧位片可见封堵器影，疗效满意确切。
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3护理
3．1术前护理
3．1．1心理护理。（1）协助医师耐心向患儿家长讲解介人封堵术的简要操作过程、安全性、疗效及优点，以消除患儿及家长的担心与顾虑。（2）对待患儿我们则采取多搂抱、抚摸、逗患儿，用儿童能理解、接受的语言进行交谈，如给患儿讲故事、做游戏、唱儿歌等，让患儿感到亲切，消除陌生与恐惧[4]。
3．1．2完善术前各项检查。术前协助做好各项检查，行心电图、x线、超声心动图以确定缺损大小、位置及有无合并其他畸形。化验血常规、电解质、凝血功能、肝肾功能、输血前五项、尿常规等。检查时如患儿极度哭闹、躁动，通常先给予水合氯醛镇静后再进行检查。术前注意监测患儿生命体征，如有发热，须采取相应处理，体温正常后才能进行封堵术治疗。
3．1．3常规术前准备。术前常规进行头孢唑啉钠注射液过敏试验、碘过敏试验（术中使用碘海醇）。术前禁食6 h，禁饮4 h。术晨患儿更衣，均不进行术野备皮，并常规在左侧上肢留置静脉输液，以备术中麻醉及用药。
3．2术中护理
3．2．1 患儿麻醉后平卧于治疗床上，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，并及时清除分泌物，防止窒息。连接好心电监护、血氧饱和度及血压监测仪，予鼻导管给氧，各项操作应迅速、快捷，注意保暖。进行静脉麻醉前均需准备好呼吸机待用，准备好除颤仪、气管导管等抢救设备。
3．2．2术中行心电监护，注意心律、心率、血压、呼吸的变化，以尽早发现心律失常、心包填塞等并发症。术中当导管进人心腔时，可能出现心律失常，多由导管刺激心房、心室肌、房室交界区引起，应及时提醒术者暂停操作，迅速退出导管，同时备好2％利多卡因、阿托品注射液，以便急用。本组息儿8例术中出现短暂性的房性、室性心律失常，停止操作或改变导管位置后心律失常消失。
3．2．3本组患儿均在静脉复合麻醉下进行封堵术，呼吸的监测尤为重要，连续监测血氧饱和度，血氧不低于95％。患儿意识消失后，呼吸道可因舌后坠而发生堵塞。防止舌后坠，可托起下领，肩部垫一软枕，必要时口中可放置口咽通气道，确保呼吸道通畅。密切观察患儿的呼吸频率、节律、幅度，可在鼻孔旁放置棉花观察其摆动或观察胸廓起伏是否对称。若出现呼吸急促、发绀、鼻翼扇动、三凹征时应及时报告麻醉医师，以免出现呼吸衰竭。
3．2．4术中密切配合。密切和医师配合，熟悉医师操作过程，及时、准确地为术者提供各种手术导管、器材，尽量缩短手术时间。本组患儿封堵手术时间最短40min，最长90 min完成封堵术。
3．3术后护理
3．3．1全麻后的护理。患儿去枕平卧，头偏向一侧，床边常规备吸引器，及时清除121腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。吸氧维持血氧饱和度在95％以上。对术后低体温者给予热水袋保暖，水温30~40℃，避免烫伤。
3．3．2观察生命体征及穿刺口、术侧肢体情况。术后进入监护病房监护治疗，由专职护士进行监护。行心电、血感血氧饱和度监测，密切注意血压、心律、心率、呼吸变化并做记录。术后适当输液，患儿完全清醒后从少量开始适量饮水，以促进造影剂从肾脏排出。患儿术后术侧肢体制动6～8 h，沙袋压迫穿刺口4 h，严密观察穿刺部位有无出血、渗血或血肿，足背动脉搏动、下肢皮肤及皮温，患儿清醒后注意询问患儿肢体有无麻木、疼痛，以了解判断双下肢血液循环情况。本组23例患儿术后血液动力学稳定，穿刺口敷料干净无渗血，足背动脉搏动好。
3．3．3并发症的观察
心律失常的观察。由于封堵器的自膨胀性，以及本身就是一个异物及术中导管刺激，对心脏的传导系统和心电变化均可产生影响[5]，因此预防心律失常是术后护理的重点，对于封堵术后患儿，术后3 d应密切监护心率、心律的变化，每天复查1次心电图，并应用激素减轻水肿改善传导，防止房室传导阻滞发生，术后常规使用地塞米松注射液每天10mg，连续使用3 d。本组23例患儿中2例VSD患儿、1例ASD患儿于术后第1、2 d出现I~Ⅱ房室传导阻滞，使用地塞米松注射液处理后消失。其他患儿均无房室传导阻滞出现。
3．3．3．2 封堵器脱落的观察。据文献报道[6]封堵器脱落90％以上是在术后12 h内发生。因解剖结构或封堵器大小选择不当可致其脱落造成严重并发症甚至猝死，尽管极为少见，仍需提高警惕。3．3．3．3机械性溶血的观察。室间隔缺损患者如果封堵器不严密，存在少量残余分流，而残余分流所致的高速血流在通过封堵器时，使红细胞破坏发生机械性溶血，可发生于封堵术后3~10 h，24 h内注意观察息儿面色皮肤、黏膜，观察自解小便情况及尿色、尿量，若患儿出现酱油样小便立即报告医师处理。封堵术后常规复查1次尿常规。本组23例患儿未出现以上并发症，复查尿常规均正常。
3．3．3．4预防血栓形成。因左、右心房压力低，血流缓慢，在封堵器周围内皮细胞未完全覆盖之前，极易导致血栓形成。房间隔缺损、室间隔缺损患儿术后应用低分子肝素腹壁皮下注射，连用2次，同时服用阿司匹林肠溶片，每天4 mg/kg，连续服用6个月。动脉导管未闭患儿无须抗凝用药。术后24 h一定要鼓励患儿下床活动，肢体制动期间按摩肢体肌肉每2 h1次，以促进血循环，预防静脉血栓形成[7]。
3．3．3．5预防感染。术后监测体温变化[8]，常规静脉使用抗生素3 d，以预防感染。一般选用对革兰氏阳性菌敏感的青霉素类或第一代头孢菌素类药物。本组患儿均选用头孢唑啉钠注射液预防感染治疗。术后有3例最高体温38.0℃，无畏寒、咳嗽、咳痰等临床症状，复查血常规正常，给予物理降温处理后体温下降，其余病例体温在正常范围，无需特殊处理。均无感染病例出现。
3．4出院指导
（1）术后3周内易发生室间隔内传导功能障碍，应告诉患儿如有心悸、气促、胸闷、头晕等不适时，应及时回院诊治，避免耽误病情[9]。（2）术后6个月内避免剧烈运动及重体力劳动，防止封堵器脱落，6个月后可恢复正常活动。（3）房间隔缺损、室间隔缺损患儿口服阿司匹林肠溶片3~6个月，动态监测凝血功能、肝功能，避免引起出血的危险因素，如外伤、碰撞、奔跑、高空跳跃等，注意避免受凉，以免出现呼吸道感染。（4）术后1月、3月、6月、1年按时回院复查心脏彩色超声、x线胸片和心电图。
4小结
先天性心脏病介入封堵术治疗作为微创手术在小儿先心病中应用，具有创伤小，无瘢痕，简便安全，手术时间短，对全身器官影响小，血液动力学稳定，未经体外循环转流，元需输血，患儿住院时问短，床上及下床活动早，恢复快，疗效确切，避免了术中及术后多种并发症的发生。也大大减轻了患儿及家长的痛苦与心理负担。
参考文献
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论文作者:祝红新
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年5月第9期
论文发表时间:2017/9/15
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