甘肃省庄浪县人民医院妇产科 甘肃 平凉 744699
作者简介:杨玲巧 甘肃省庄浪县人民医院。出生:1971年3月12日,本科,妇产科副主任医师
【摘要】 目的 探讨腹式子宫全切术的方法和效果。方法 改良筋膜内全子宫切除术110例与传统经腹全子宫切除术100例进行比较分析。结果 改良筋膜内子宫全切术，具有操作简单、组织损伤小、出血少、恢复快、术后病率低、性生活影响小之优点 。结论 改良筋膜内全子宫切除术具有显著的临床效果，术后恢复快，可在临床进行推广。
【关键词】 筋膜内；全子宫切除术； 改良
【中图分类号】R127【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0363-02
传统全子宫切除术是常见的一种治疗子宫良性病变的术式，但会导致盆底结构出现很大的变化，经常引起膀胱或者直肠发生脱出现象，并且阴道短缩，对患者的生活带来很大的影响。子宫次全切除术又留下宫颈再发生病变的后患。为提高子宫切除术的手术安全性和改善手术效果，我院开展了改良筋膜内子宫全切术。效果满意，现总结如下。
资料与方法
1.1一般资料：
2010年6月至2015年6月于甘肃省庄浪县人民医院妇产科收治的210例子宫腺肌症、子宫肌瘤、功血患者作为观察对象。按手术方式分为两组：研究组110例患者采用改良筋膜内子宫切术，对照组100例患者采用传统经腹全子宫切除术。术前均常规行宫颈刮片细胞学检查，对不规则阴道流血患者行分段诊刮术，除外恶性病变。研究组：年龄最小的为38岁，最大的为54岁，平均年龄在46岁左右，患有子宫腺肌症、子宫肌瘤患者、功血的患者分别有31、60、19例。两组病人在年龄、肥胖程度，手术适应症，子宫大小，盆腔粘连程度等方面、经统计处理差异无统计意义（P﹥0.05）。
1.2研究方法:
两组患者均采用硬膜外麻醉，术前准备和术后处理相同。
研究组的手术方法：①腹部切口：采用耻骨联合上三横指处横切口6-8cm，以娩出子宫体为宜，切开皮肤及皮下组织，剪开筋膜沿切口方向钝性撕开皮下组织及腹直肌，横向剪开腹膜进入腹腔，②按子宫切除步骤处理圆韧带及附件。子宫膀胱反折腹膜剪出一条弧形开口，再将膀胱略向下推，在子宫峡部水平用血管钳钳夹住子宫动静脉，血管切断后且双重结扎。③于子宫血管结扎部位稍高处做一环形切口，手术刀或剪刀锐性或钝锐结合的方法向下切开宫颈肌鞘深0.3~0.5cm，边用力向上提拉子宫，边环形切开宫颈筋膜，如层次正确，可见宫颈筋膜有从宫颈上自然剥离之趋势，分离至宫颈外口磷柱状上皮交界区，环形切除子宫。如果宫颈糜烂较重则可分离至穹隆处切除子宫。两侧主韧带上半部分附着的筋膜处容易出血，钳夹后缝扎止血。④用组织钳将宫颈筋膜最下缘向上提拉，用碘伏棉球消毒后，用0号强生可吸收线，于残端切缘下0.5cm水平作一环状缝合以关闭残端，如组织较多可分两半环状缝合，鞘顶部及关闭的阴道残端0号可吸收线8字缝合2~3针，形成一个新的实体小宫颈，⑤分别半荷包缝合将两侧子宫圆韧带远端及卵巢固有韧带端段包埋于腹膜外，关闭盆腔前后腹膜，7号丝线缝合两侧骶韧带以加固悬吊盆底组织，增加盆底张力。缝合腹壁各层。
观察组的手术方法按照传统腹式全子宫切除术步骤进行操作[1]。
1.3观察指标：对两组手术时间、术中出血量、肠排气时间、术后残端出血、术后残端肉芽及性生活恢复情况进行比较。
1.4随访：在患者完成手术治疗后的一个月及三个月来我院接受复查。检查手术恢复情况，并询问患者性生活等相关情况。
1.5统计学处理：应用SPSS 20.0统计软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，则采用卡方进行检验，用P<0.05来表示，且具有统计学意义。
2结果
两组手术时间、术中出血无明显差异，术后排气明显早于对照组，见表1。所有患者都接受了术后一个月和三个月的随访，研究组康复情况良好，新形成的宫颈未见肉芽组织生长，患者在手术后三个月均恢复正常性生活，详细结果见表2。术后残端出血、术后残端肉芽生长及性生活恢复情况于对照组有显著差异。
3.讨论
子宫是下丘脑-垂体-卵巢轴的靶器官，根据研究发现其也具有分泌功能[1]。传统子宫全切术在分离宫旁时，易对通过盆骨神经到达膀胱，再穿过子宫主韧带到达Franken.hau.ser氏神经丛的交感、副交感神经造成损伤，手术之后膀胱、直肠易发生脱出现象[2]。为维护下丘脑-垂体-卵巢轴以及盆底张力不变，在采用切除子宫治疗良心病变患者时，应保留正常宫颈组织。改良筋膜内子宫切除术是以环切方式且在宫颈筋膜内进行宫颈切除，不会将子宫主韧带与子宫骶韧带切断，对膀胱输尿管也无法造成损伤，相比传统切除术造成盆底神经、血管的损伤程度更小。通过宫颈筋膜再形成出的新“宫颈”，尽可能使盆底的支撑结构保持不变。为加固悬吊盆底组织，将两侧骶韧带用7号丝线进行缝合，有效防止了盆腔内各脏器的脱垂现象发生。若患者阴道前后壁有轻微的膨出，也可得到矫正。[3]采用改良筋膜内子宫切除术切除子宫，阴道依旧完整，不会在性生活上造成影响。
经腹子宫切除术的传统术式有子宫全切除术和子宫次全切除术。前者由于切断了宫颈旁组织和主、骶韧带,削弱了盆底支持力,并且破坏了阴道顶端的完整性,给患者心理和生活上带来不良影响，后者则存在残端宫颈发生残端癌、残端肌瘤及宫颈糜烂等病变之虞。改良筋膜内子宫切除术宫颈的处理是该术式成功的关键。于残端切缘下0.5cm水平作一环状缝合以关闭残端，如组织较多可分两半环状缝合，鞘顶部及关闭的阴道残端0号可吸收线8字缝合2~3针，形成一个新的实体小宫颈，此术式不仅克服了残端保留组织多时创面较难严密闭合,并可避免残端切缘翻入阴道内，残端形成新的宫颈，阴道深度未明显缩短，组织异物反应小,进一步减少了术后阴道排液、出血和残端肉芽的发生率，提高以后性生活质量。本次研究结果显示，在两组术后阴道残端出血发生率的比较中，P值小于0.05，差异具有统计学意义。因改良筋膜内子宫切除术只保留了在宫颈外层的筋膜，故不会造成残端平滑肌瘤或者残端癌等疾病发生。
综上所述，在子宫良性病变必须切除子宫时，筋膜内全子宫切除术对盆腔内各脏器损伤小，恢复快，保持阴道完整，术后不会影响患者性生活[4]，且术式并不复杂，对于年纪较轻或盆腔粘连比较难分离的患者同样适用，在临床治疗上效果显著，值得推广应用。
改良筋膜内子宫全切除注意的问题：①止血必须彻底，以减少术后实体宫颈渗血或感染。②筋膜内子宫切除术不适用于产科子宫全切中[5]。当患者在妊娠晚期时，机体的宫颈和筋膜组织结构会发生较大变化，导致无法分清两者之间的界限。③对于盆腔子宫内膜异位症中粘连情况严重的患者若能在筋膜外进行手术，则不采用筋膜内子宫切除术[6]。④为排除子宫内膜或宫颈发生恶性病变现象，宫颈刮片细胞学检查应在手术之前完成，若发现阴道有不规则出血的患者，需进行术前诊刮。⑤切除宫颈组织应完全，不应留有炎性宫颈。
参考文献
[1] 刘新民，主编.妇产科手术学.3版，北京：北京人民出版社，2004.163
[2] 宿爱琴，糜右然. 对子宫次全切除术的重新评价.国外医学妇产科学分册，1998,25,（27）：102。
[3] 刘新串，腾振娟，李叙华，等。筋膜内子宫切除术中的宫颈再成形。实用妇产科学杂志，2002,18（2）：117。
[4] 糜若然.实用妇产科手术技巧[M].天津:天津科学技术出版社,2000.191.
[5] 赵铀，筋膜内全子宫切除术的应用，实用妇产科学杂志2000,16（2）：65。
[6] 刘新民. .妇产科手术学.3版，北京：北京人民出版社，2003.6。
论文作者:杨玲巧
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/11/2
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