（延安大学附属医院 陕西 延安 716000）
【摘要】 冠心病合并抑郁的发病率较高，并且可以通过多种机制相互影响。抑郁不仅增加患者发生不良心血管事件的风险，同时严重影响其生活质量。目前，治疗冠心病合并抑郁的方法有很多种，其疗效与安全性亦有诸多报道。本文从心脏康复、抗抑郁治疗及综合治疗三大方面对冠心病合并抑郁的治疗进行综合性阐述。
【关键词】 冠心病；抑郁；治疗进展；心脏康复；抗抑郁治疗；综合治疗
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）02-0151-03
【Abstract】Morbidity in patient with coronary heart disease (CHD) and depression is higher, and they have a close, bidirectional relationship in prognosis through several mechanisms. Depression is not only associated with the increased risk of major adverse cardiac events(MACE),? but also a bad quality of life .Nowadays the therapies to this combination develop fast, and many reports present. This article will give an all-around depiction in the treatment of patients with CHD and depression, from cardiac rehabilitation, antidepressant treatment and comprehensive treatment.
【Key words】 coronary heart disease; depression; new progress; cardiac rehabilitation; antidepressant treatment; comprehensive treatment.
引言：近年来，随着社会经济的发展和人们的生活节奏的加快，冠心病的发病率和死亡率呈现逐年上升的趋势。 而同时，抑郁作为临床上的一种常见病、高发病，其发病率亦呈上升趋势。研究显示，因急性冠脉综合征住院的患者当中，约20%的人患有抑郁，而亚临床的抑郁将占更大的比例。而与之相比，普通人当中，只有大约4%的人患有抑郁[1]。抑郁不但可以使患者发展为冠心病的风险加倍，而且还对冠心病的预后产生不良影响。因此，抑郁已经被认为是影响冠心病发病和预后的一个独立的危险因素[2]。本文就冠心病合并抑郁的治疗方法做一综合阐述。
1.心脏康复
心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)是一种需要多方面参与、多学科合作的综合性的、长期的心血管疾病管理模式，需要通过包括药物、运动、营养、教育、心理和社会支持在内的综合干预手段，来改变患者的不良生活方式和行为，控制心血管危险因素，从而使患者生理、心理和社会功能恢复至最佳状态，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，改善症状，减少残疾并促使回归社会的同时，最终使得再发心脏事件的风险和心血管死亡风险减少，延长寿命，提高患者的生存质量[3]。因此，心脏康复不是心血管疾病急性期的补充，而是其治疗的延续。2013年我国指南[4]提出的CR内容包括：生活方式的改变；双心健康；循证用药；生活质量的评估与改善；职业康复。国外研究显示，心脏康复可使急性心肌梗死后全因死亡率降低20%，心血管死亡率降低26%[5]。延缓动脉粥样硬化的进程[6，7]。不但如此，心脏康复还可以改善冠心病伴抑郁患者的生活质量和抑郁状态，增强肌肉强度，提高运动耐力，减少心绞痛发作次数[8, 9]。正如美国专家Murray?Low指出，心脏康复是一粒“超级药丸”。同样，对国家和医院而言，心脏康复亦可起到积极作用，如提高医疗服务质量和社会满意度，节约医疗资源。总之，心脏康复是一个多赢的模式，应该被大力推广。
2.抗抑郁治疗
抑郁对冠心病有多方面的影响，它不但可以降低患者药物依从性，而且还可以通过兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴及交感-肾上腺轴，增加机体炎症反应，损伤血管内皮，增强血小板活性，激活凝血系统和纤溶系统来影响冠心病的预后[10]。因此，抗抑郁治疗不仅对抑郁症状的改善有益，而且也将对冠心病的预后产生积极影响[11]。抗抑郁治疗包括心理疗法和药物治疗。
2.1 心理疗法
随着“双心”医学模式的发展，精神心理障碍对心血管疾病的负面影响越来越受到人们的关注，“生物-心理-社会”模式也逐渐被人们所接受。虽然抑郁症的病因和作用机制未完全阐明，但人们有理由认为抑郁症的发生、发展及转归均与生物因素、心理、社会因素有关[12]。胡大一教授提出的“双心医学”模式，提倡对躯体疾病伴有的精神心理障碍采取适当的心理治疗措施，从而达到身心同治。大量的研究表明：有效的心理治疗可以明显改善患者对疾病的认识，增强其心理应对能力，减轻抑郁程度，减少心绞痛发作的次数，降低急性心肌梗死和猝死的风险[8]。同时还可以提高患者对药物及治疗的依从性，有助于患者主动参与、积极配合治疗和护理，进而缩短住院时间，提高冠心病患者生活质量及主观幸福感[13,14]。心理疗法包括认知行为治疗（Cognitive behavioral therapy CBT）和人际关系疗法（Interpersonal Psychotherapy IPT）。
2.1.1认知行为治疗（CBT）主要是通过改变患者对他人或事物的不合理的看法和态度来改变心理问题，诸如抑郁症、焦虑症等心理疾病及不合理认知所导致的其它心理问题。认知行为治疗认为人的情绪来自人对所遭遇的事物的信念、评价、解释或哲学观点，而非来自事情本身（如自己的处境和不幸的遭遇）。因此，有效的CBT可以树立患者对心血管疾病的正确认知，增强患者战胜疾病的信心[15]，使其积极配合治疗，从而提高生活质量。同时，CBT还可以减轻患者抑郁的程度，降低PCI术后非心源性胸痛的发作频率，对PCI术后患者的康复具有积极作用[16，17]。
2.1.2人际关系疗法（IPT）是一种针对抑郁症及其他与人际关系障碍相关的精神病症的一种短期的支持性心理疗法。IPT的基本思想认为精神心理障碍（如抑郁症）是在人际关系背景中产生的。人们对人际关系的需要及需要得到满足的程度，是维系其精神心理健康的重要因素。因此IPT着眼于精神心理障碍和人际关系这两者的联系，于是我们可以在增加患者对抑郁症的认识的同时，帮助其分析人际关系状况及拟定治疗策略，并通过改善患者人际关系，优化其社会支持网络，来缓解、减轻抑郁症状，提高生活质量[18]。
2.2 药物疗法
2.2.1西药 目前，临床常用抗抑郁药物以西药为主，根据其化学结构和药理特性，可分为以下几种：五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、三环类抗抑郁药（TCA）、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、其他非典型抗抑郁药等。SSRI 是目前临床应用最广泛的抗抑郁药，包括: 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰，被称为SSRI的“五朵金花”。5-HT是一种重要的中枢神经递质，当5-HT系统功能低下时，外周皮质醇分泌增加，可导致抑郁形成[19]。同时，中枢5-HT的降低会导致褪黑素水平降低，加之皮质醇节律异常，使得患者睡眠障碍，影响血压及心率，从而对冠心病产生不良影响[20， 21]。SSRI可选择性地抑制 5羟色胺（5-HT）转运体，拮抗突触前膜对5-HT的重摄取，从而增加突触间隙 5-HT 的浓度，增强 5-HT的功能而发挥作用。虽然SSRI有可能引起诸如心肌耗氧增加、神经系统损害、癫痫、5-羟色胺综合征及消化道出血等不良反应。但常规用药下，SSRI对于冠心病合并抑郁患者是安全有效的，它不仅可以改善患者的抑郁症状，提高患者的生活质量，而且可以改善心血管事件的预后[22， 23]。三环类抗抑郁药（TCA）包括阿米替林、多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等，其作用机制可能为抑制突触前膜对去甲肾上腺素（NA）及5-羟色胺（5-HT）的再摄取，使突触间隙的NA及5-HT浓度升高，促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用，同时亦有镇静、抗胆碱能的效应。但研究表明，该类药物有导致QT间期延长和恶性心律失常风险，不建议用于心血管病患者，禁用于心肌梗死急性期、有严重房室传导阻滞和心电节律不稳定的患者[24]。故该类药物，已不用于冠心病合并抑郁患者的抗抑郁治疗。单胺氧化酶（MAO）能催化生物体内的各种胺类物质（多巴胺，5-羟基色胺，去甲肾上腺激素，色胺等）发生氧化反应，最终降解为醛和双氧水。研究表明，单胺氧化酶（MAO）在神经系统内过度表达，会引起包括抑郁症在内的各种精神疾病。MAOI作为一种MAO活性抑制药物，可减少中枢神经系统内单胺类神经递质的降解，相对提高单胺类递质水平，从而产生抗抑郁作用[25]。该类药物因常引起心血管系统的副作用而被禁用于冠心病患者，目前已被SSRI等新型抗抑郁药物所替代。选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），如文拉法辛、瑞波西汀，可选择性的作用于NA系统，抑制NA再摄取，有明显的抗抑郁作用，但SNRI类抗抑郁药有升高血压的风险，且用于心血管疾病的安全性不明确[24]。非典型性抗抑郁药，如安非他酮、贯叶连翘提取物，对抑郁症的治疗亦有较好的疗效，且不良反应轻微，相对危险性不高于其他抗抑郁药[26]。
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2.2.2中医药 中医认为冠心病属“胸痹”“真心痛”的范畴，抑郁则与中医“郁证”相似，是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、 情绪不宁、 胸部满闷、 胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞为主要表现[27]。中医主要通过辨证论治，从病人整体出发，确定治疗方法及用药。我国学者进行的临床随机对照试验表明，中药、中成药在治疗冠心病合并抑郁方面有显著地疗效。不仅可以改善患者的抑郁症状，同时也可以缓解其心绞痛症状[28， 29]。与此同时，中医的针灸疗法在治疗冠心病合并抑郁中也表现出显著地疗效[30]。总之中医药在治疗冠心病合并抑郁方面，疗效确切，副作用少，易被患者接受，值得临床推广。
3.综合治疗
综合治疗方法不但可以减少冠心病后抑郁的发病率，而且可以降低冠心病合并抑郁患者的死亡率。ENRICHD对2481名冠心病后抑郁及社会支持度低的患者进行研究，开始均给予认知行为疗法（CBT），5周后部分患者抑郁症状得到明显缓解。对5周后抑郁症状仍无明显缓解者，则开始给予舍曲林（SSRI类抗抑郁药）抗抑郁治疗。结果显示6个月后抑郁患者显著减少，30个月的跟踪调查结果显示，与无抑郁的冠心病患者相比已无明显差异。而且抗抑郁药物使冠心病主要终点事件减少33%，全因死亡率减少39%[31]。一项对冠心病合并抑郁患者进行的多中心随机实验显示，“阶梯式”的综合治疗与一般单纯疗法相比，可以使抑郁患者显著减少[32]。国内的一些研究[33， 34]也显示对冠心病合并抑郁患者在心脏康复的基础上，进行包括心理疗法和药物疗法在内的抗抑郁综合疗法，可使患者抑郁症状及冠心病预后得到明显改善。
4.小结
冠心病与抑郁密切相关，相互影响。这种多重的、复杂的联系不仅使患者抑郁症状加重，影响其生活质量，而且对冠心病的发病率和死亡率亦产生不良影响。如上所述，本文对冠心病合并抑郁的治疗方法进行了综合性的阐述。因此，我们应该在科学评估患者“双心”疾病严重程度的基础上，采取有效的综合性的治疗措施。以降低冠心病合并抑郁患者的死亡率，提高其生活质量。
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论文作者:景超,马小川
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第2期
论文发表时间:2017/2/7
标签：冠心病论文; 抑郁论文; 患者论文; 抑郁症论文; 疗法论文; 心理论文; 药物论文; 《医药前沿》2017年1月第2期论文;