（杭州市红十字会医院 浙江 杭州 310000）
【摘 要】目的：观察不同剂量布托啡诺用于预防学龄前小儿全麻术后苏醒期躁动的效果及安全性。方法：选择3～6岁学龄前全麻患儿120例，随机分为四组：A、B、C和D四组诱导时分别静脉输注布托啡诺0.5、1、2μg/kg和空白生理盐水,n=30。观察血流动力学改变，记录苏醒时间、PACU躁动程度、PACU停留时间、术后2h、6h镇静评分，同时观察术后呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐等不良反应发生情况。结果： A、B、C三组苏醒期躁动发生率与D组相比有统计学差异（P<0.05）；B、C组苏醒时间与D组相比有统计学差异（P<0.05）；B、C组术中各时点收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心率（HR）与D组相比有统计学差异（P<0.05）；B、C组PACU停留时间与D组相比差异有统计学意义（P<0.05）；B、C组术后嗜睡发生率与D组相比差异有统计学意义（P<0.05）。结论： 0.5 μg/kg布托啡诺能安全、有效地预防小儿全麻苏醒期躁动，不延长苏醒时间和PACU停留时间，不增加术后嗜睡的发生率。
【关键词】布托啡诺；小儿；全麻；苏醒期躁动
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0368-02
Clinical Observation the Effect of Different Butorphanol on Emergence Agitation after General Anesthesia in Pediatrics
ZHOU Qing
( Red Cross Hospital of Hangzhou, Zhejiang Hangzhou 310000, China)
【ABSTRACT】Objective To investigate the efficacy and safety of different Butorphanol on emergence agitation after general anesthesia in preschool pediatric patients.Methods 120 preschool pediatric patients after general anesthesia were divided into four groups, with 30 patients in each group . The patients in GroupA、B、C were intravenous injected Butorphanol 0.5、1、2μg/kg after induction of anesthesia, and patients in Group D were intravenous injected normal saline solution . Changes of hemodynamics were recorded after injection. The incidence and the degree of emergence agitation, the recovery time, the time of staying in PACU and 2h or 6h Observer's assessment of alertness/sedation(OAA/S) scale after operation were recorded. The incidence of adverse reaction such respiratory depression, lethargy, shivering, nausea and vomiting and so on were recorded.Results The incidence of emergence agitation in group A、B 、C were significantly lower than in group D after general anesthesia （P<0.05）. SBP、DBP and HR in Group B、C decreased significantly compared with those in Group D （P<0.05）.The recovery time in Group B、C were much longer than that in Group D（P<0.05）. The incidence of lethargy in Group B、C was much more than in GroupD（P<0.05）.Conclusion It was safe and feasible to give Butorphanol （0.5μg/kg） for reducing emergence agitation after general anesthesia in preschool pediatric patients, the time of staying in PACU and recovery time in patients was not extended, the incidence of lethargy was not increased after general anesthesia.
【Key words】Butorphanol;pediatric patients;general anesthesia;emergence agitation
苏醒期躁动是全麻术后苏醒期出现的一种较常见的并发症，学龄前小儿尤其多见，Kararmaz等[1]报道以七氟烷吸入麻醉为主的患儿其苏醒期躁动率可高达56%。小则哭喊，大则撕脱引流管、气管导管、各种血管内导管等，严重消耗医务人员的精力，这一问题已越来越引起临床麻醉工作者的重视，必须对之采取积极有效的预防措施。本研究采用不同剂量布托啡诺用于学龄前小儿，观察其对预防小儿全麻苏醒期躁动的效果以及评价其安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院择期手术的的患儿120例，包括小儿腹部、泌尿手术、骨科、耳鼻咽喉科、眼科手术等。ASAⅠ级，年龄3～6岁，体重指数20～24kg/m2，手术时间45～90 min，，患儿均无心肺疾患、无上呼吸道感染与咳嗽、无麻醉手术史。本研究得到医院伦理委员会同意和患儿监护人书面同意。
1.2 研究方法
所有患儿术前均未用药，常规禁食禁饮3～8小时（禁固体食物和牛奶8小时，禁糖水果汁3小时）。进入手术室后常规监测无创血压、心电图及SpO2并开放静脉通道，予丙泊酚2～3 mg/kg、芬太尼1 -2μg/kg、阿托品0.1 mg/kg和维库溴铵0.1mg/kg静脉麻醉诱导，同时静脉注射不同剂量的布托啡诺或生理盐水。A组0.5μg/kg、B组1μg/kg、C组2μg/kg和D组空白生理盐水。气管插管后行PCV通气模式，按照体重选择Paw 10～15 cmH2O柱，根据呼气末二氧化碳分压（PETCO2）33～43 mmHg调整呼吸频率，麻醉维持采用吸入麻醉，50%笑气和2-3%七氟烷维持麻醉。手术结束前10 min停止吸入麻醉气体，手术结束后，患者出现自主呼吸、潮气量8 ml/kg以上、呼吸新鲜空气5min后SpO2> 95％、PETCO2 < 45mmHg、吞咽反射部分恢复，吸痰后拔出气管导管，送入PACU。
1.3 观察指标
1.3.1记录四组患儿的年龄、性别、体重指数、手术时间等；
1.3.2观察入室时（T0）、给药后5min（T1）、15min（T2）、30 min（T3）各时间点的SBP（mmHg）、DBP（mmHg）、HR（次/分）。
1.3.3记录患儿躁动评分、躁动发生程度。全麻苏醒期躁动采用五点的分级法评分[2]: 0分－嗜睡、呼吸不醒；1分－清醒、安静、合作；2分－哭闹，需要安抚；3分－烦躁、哭闹严重、不能安抚，但不需要制动；4分－烦躁不安，定向力丧失，需要按压制动。其中≥2分为躁动阳性，2分为轻度躁动，3分为中度躁动，4分为重度躁动。
1.3.4记录苏醒时间（患儿从停药到呼唤其睁眼的时间，min）及恢复室停留时间（min）；
1.3.5进行术后麻醉随访，分别于术后2h、6h记录镇静评分；术后镇静评估采用改良清醒（OAA/S）评分[3]：用正常语调呼唤姓名反应灵敏为5分，用正常语调呼唤姓名反应迟钝为4分，大声呼唤或反复呼唤姓名才有反应为3分，对轻微的推动和振动有反应为2分，仅对疼痛刺激有反应,为1分，对疼痛刺激无反应为0分。
1.3.6不良反应情况：有无嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐、寒颤、皮肤瘙痒等不良反应。
1.4 统计学处理
采用SPSS15.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
四组患儿ASA分级、性别、年龄、体重指数、手术时间之间差异无统计学意义（P>0.05）。在给药期间血流动力学方面， B、C组心率与D组相比有统计学差异（P<0.05），见表1。术后躁动总发生率A组为8例（26.7％），B组例7(23.3%)，C组6例（20.0%）与D组为18例（60.0％）差异有统计学意义（P<0.05），见表2。B、C二组的苏醒时间分别为（24.8±7.3min）、(29.4±5.2min)与D组的(13.7±5.3min)有统计学意义（P<0.05）；PACU停留时间：A组与D组相比差异无统计学意义（P>0.05），B、 C组与D组相比差异有统计学意义（P<0.05）；在术后嗜睡发生率，B、C组分别有7例和9例，与D组相比差异有统计学意义（P<0.05）；术后2、6h Ramsay镇静评分：各组相比无统计学意义（P>0.05）。见表3
表1 四组患儿SBP、DBP、HR的比较（n＝30, ）
3 分析与讨论
全麻苏醒期躁动（emergence agitation EA）是全麻术后苏醒期出现的一种较常见的并发症，小儿的发生率约为12％～13％。其发病机制目前尚不明确，可能与患儿苏醒后面对陌生环境、受到刺激、中枢神经系统各部分的活动不一致、交感神经兴奋或某些类型精神运动的影响有关[4]。国内外多项研究显示全麻后苏醒期躁动常常是多种因素协同作用的结果，患者的年龄、麻醉药物的选择以及手术因素等都与术后躁动的发生有关。Voepel-Lewis等[5]对521 名3～7 岁的小儿进行研究，发现小儿的年龄、有无手术体验、接受能力、手术种类、使用麻醉药物的种类、术后疼痛及苏醒时间等都与小儿术后躁动发生有关。发生躁动的小儿年龄明显低于未发生躁动者，学龄前小儿生理心理特殊性，苏醒期躁动的发生率和危害性尤其显著。苏醒期躁动虽然是自限性短暂性过程，但危害巨大，体动挣扎影响缝合线、整形固定、引流管、气管导管、各种血管内导管等， 甚至是对他们的监护与治疗起着关键作用的医疗设备，以及躯体伤害及坠床等意外。同时术后躁动使麻醉医生和恢复室的医护人员以及其他病人不安，消耗医护人员的大量精力和体力，也引发患儿家属极大情绪。因此如何预防小儿苏醒期躁动问题已越来越引起临床麻醉工作者的重视。
不同作用机制的药物，在预防小儿苏醒期躁动都取得一定作用。有研究 [6]发现小剂量氯胺酮（0.25 mg/kg）能明显减少小儿七氟烷全麻后的躁动发生率，Tazeroualti等[7]研究显示，2 μg/kg及以上剂量的可乐定能有效减少小儿EA的发生率。本研究所采用布托啡诺是一种新近用于临床麻醉的混合型阿片受体激动-拮抗药，具有明显区别于其他纯阿片受体激动剂的理学特性，其作用于κ∶μ∶δ受体的比值则为25∶4∶1。主要作用于κ受体，κ受体分布于大脑、脑干和脊髓，布托啡诺作为选择性的κ受体激动剂可以起到良好的镇痛和镇静作用，其镇痛效价是吗啡的5～8 倍，哌替啶的30～40倍，呼吸抑制仅为吗啡的1/5；对μ受体则是较弱的激动-拮抗作用，使用中不产生欣快感，因此临床上基本不产生药物依赖；对δ受体活性很低，临床无烦躁不安、焦虑等不适感。布托啡诺静脉注射后起效迅速（1min内），大约4～5 min达到血浆峰浓度，消除率3.8 L/（kg·min）-1，消除半衰期为2.5～3.5 h[8]。因此布托啡诺具有起效快、镇痛效应强、镇静时间久、对呼吸抑制作用小、药物依赖性低等特点，其独特的药理作用使之在临床镇静、镇痛中有着很好的使用前景[9]。
我们前期研究发现布托啡诺具有良好的预防苏醒期躁动的作用，但是所采用的30μg剂量也暴露出众多问题，比如患儿的苏醒时间、恢复室停留时间延长，同时术后的嗜睡发生率增加等。因此本研究采用不同剂量布托啡诺用于小儿全麻术后。研究结果发现，A、B、C组EA总发生率分别只有26.7%、23.3%和20.0%，显著低于D组的60.0%，与此同时A、B、C组中度、重度躁动率分别为10％、3,3％及0％，显著低于D组36.6%，说明布托啡诺不仅能有效预防小儿全麻苏醒期的躁动的发生，，且躁动程度也明显减轻。 B、C组苏醒时间明显长于D组，提示我们在超过0.5μg/kg剂量的布托啡诺对小儿全麻苏醒时间有影响。在给药后，B、C组的各时点的SBP、DBP和HR下降，显示其良好临床镇静、镇痛作用，也侧面提示其可以减少术中麻醉药的用量，而本研究未深入研究。在恢复室停留时间，B、C组停留时间要长于D组，而A组与D组相当，在0.5μg/kg剂量下并不影响恢复室停留时间。术后2、6小时的镇静评分四组比较无统计学意义，而B、C组嗜睡发生率分别为7例和9例，明显多于A、D组，而其他术后不良反应情况无差异。因此我们认为0.5μg/kg剂量是一个相对安全的剂量，并不增加术后嗜睡的发生率。
综上所述，0.5μg/kg布托啡诺能有效预防小儿全麻手术苏醒期躁动，安全有效。
参考文献：
[1]KararmazA, Kaya S, Turhanoglu S, et al. Oral ketamine p remedication can prevent emergence agitation in children after desflurane anaesthesia[J]. Paediatr Anaesth, 2004, 14 (6) : 477-482.
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[3]SJ. Ge, X. L. Zhuang, Y. T. Wang, et al.Changes in the rapidly extracted auditory evoked potentials index and the bispectral index during sedation induced by propofol or midazolam under epidural block[J]. British. Journal of Anaesthesia, 2002, 89 (2): 260-264.
[4]Jerrold L. Inhalational anesthetics. Pediatric Anesthesia, 2004,14(5):380-383.
[5]Voepel-Lewis T,Malviya S ,Tait AR.A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit [J].Anesth Analg ,2003 , 96(6) : 1625～1630.
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[7]Tazeroualti N, De Groote F, De Hert S, et al. Oral clonidine vs midazolam in the p- revention of sevoflurane-induced agitation in child- ren. a prospective, randomized, controlled trial [J]. Br J Anaesth, 2007, 98 (5) : 667 - 671.
[8]Bailey PL,Egan TD,Stanley TH,et a1. Intravenous opioid anesthetics [M] .Miler R D. Anesthesia. 5th ed. Philadelphia:Churchill Livingstone, 2000,273-376.
[9]Talbert RL,Peters JI,Sorrells SC,et al. Respiratory effects of high-dose butorphanol. Acute Care, 1988,12(1):47-56.
论文作者:周,清
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期
论文发表时间:2016/3/17
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