吕席林
湖北医药学院附属人民医院 湖北十堰 442000
摘要：目的 临床上为了防止病人因意识不清或其他原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外，确保病人安全，特别是神经内科病人常有躁动、谵妄等精神症状，临床上常采用普通布制约束带通过束手、束脚、束胸、束肩达到制动的目的。控制病人危险性行为的发生（如自杀，自伤，极度兴奋冲动，有明显攻击行为），避免病人伤害他人或自伤。防止高热、谵妄、昏迷、躁动及危重患者因虚弱、意识不清或其他原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外，确保患者安全。约束性措施既是一种强制性的护理方法，也是一种保护性的护理行为，但在约束保护过程中，易对患者造成伤害，引发医疗纠纷和医疗差错事故的发生，随着《医疗事故处理条例》的颁布与实施，“举证责任倒置”也使临床工作者们如履薄冰。如何对重症患者进行有效的保护性约束不仅仅是重症安全护理的主要内容，也是基础护理的难题之一。确保治疗、护理的顺利进行。探讨危重症患者使用约束带过程中的护理和注意事项。我院神经内科2015年1月对收治13例烦躁病人采用保护性约束的方法进行约束，结果 13例患者在重症监护室住院期间未发生坠床、意外拔管、自伤和皮肤异常、医疗纠纷等不良事件，现将体会汇报如下。
关键词：神经内科；危重症患者；意识障碍；约束带使用；护理安全；知情同意
1.临床资料
选择2015年1月在神内重症监护室住院治疗需约束的13例危重症患者，给予保护性约束。其中男9例，女4例；年龄58～91岁。其中包括：脑梗死4例、脑出血2例、脑梗死后遗症4例，脑膜脑炎2例，气管插管、呼吸机辅助呼吸1例，13例患者均留置胃管、尿管，吸氧心电监测中，下病重，记24小时出入量。本科收治的患者中有一大部分生活不能自理，伴有脑萎缩，其行为不能自控，在治疗和护理中需要给以鼻饲流质饮食、留置导尿、胃管、持续低流量吸氧、补液等。在使用保护性约束带前，护理人员稍有疏忽，患者就会把胃管、导尿管、氧气管等拔掉，在补液的情况下还会乱动，时不时地弄肿或拔管[1，2]。这样，既增加了患者不必要的痛苦，又给护理工作带来麻烦。使用了保护性约束带后，提高了患者治疗的依从性，减轻了患者的不必要痛苦，也提高了护理工作的效率。
2.约束带使用指征：
2.1谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重患者；
2.2特殊治疗期间的临时限制；
2.3不配合治疗的患者；
2.4精神障碍患者；
2.5病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、气管切开、气管插管、引流管，防止发生坠床、管道滑脱、抓伤、撞伤等，保证患者安全。
3.约束带告知事项：
我院收治的患者多数来自农村，患者及家属常常将约束性措施与捆绑、惩罚联系在一起，部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而神内重症监护室护士工作强度大，重操作、轻沟通，对于患者和家属的心理需求常常没有及时给予满足和进行有效的沟通，家属的配合协同作用减弱，易引起医疗纠纷。使用约束带前耐心向患者或者家属解释使用的目的，消除患者的恐惧心理，取得患者及家属的配合。因病情影响无法告知的，约束后症状缓解，应做好解释工作，让患者认识到约束是一种护理措施，并不是惩戒手段，以减轻其恐惧心理，减少反抗行为，防止发生敌对情绪，降低患者心理伤害。
4.使用约束带注意事项：
4.1.认真对患者进行评估，使用约束带做好护理记录。约束病人要非常谨慎，符合约束病人的适应症，使用时必须得到主管医生、护士长或主班护士的同意方可执行。
4.2.为患者实施约束时尊重患者，并保护患者隐私。正确使用约束带是防止病人发生意外，确保病人生命安全而采取的必要手段，不论病人是否接受约束，使用前都应该耐心向病人解释清楚。
4.3.使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。保护性约束属于制动措施，故使用时间不宜太长，病情稳定或治疗结束后应及时解除约束，需较长时间约束者应每隔15~30分钟观察约束部位的末梢循环情况以及约束带的松紧程度，定时更换约束肢体或每 2 小时活动肢体或放松一次，发现异常及时处理，必要时进行局部按摩，促进血液循环。
4.4.约束只能作为保护病人安全，保证治疗的方法，不能作为惩罚病人的手段。约束时注意病人卧位、保持肢体及关节处于功能位，并协助患者经常更换体位，约束带的打结处和约束带另一端不得让病人的双手触及，也不能只约束单侧上肢或下肢，以免病人解开套结发生意外。
4.5.做好被约束病人的生活护理，保证入量，协助病人大小便，保持床单位清洁干燥。
4.6..定期检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。
4.7.约束过程中定时巡视患者，提升护士巡视的内在质量，对于语言表达障碍的患者如气管插管的患者可以借助非语言符号如姿势、表情、动作、空间距离来达到沟通的目的[4]，以满足其生活及心理的需求.
4.8.对患者进行动态评估，准确判断使用时限，如病情许可，尽早解除约束，避免长时间约束患者。
4.9.在护理记录单中客观、真实、及时、准确地记录患者的病情，实施保护性约束的原因、约束的时间、约束的部位、约束部位的皮肤及肢体循环状况，约束后患者的皮肤及躯体的变化情况和解除约束的时间、解除人等。并做好交接班。
5.小结
临床工作中，由于患者躁动而出现的意外事故屡见不鲜，如非计划拔管、坠床等。因此，约束带被广泛应用于临床。然而约束带的使用过程中存在一定危险：由于固定时间过长，警惕性下降，交接班及病房巡视不到位，出现了约束过紧致皮肤勒伤，或约束过松于约束过程中发生患者肢体自行滑出致拔管、抓伤皮肤等，严重者甚至出现肢体水肿、坏死等。因此，如何避免意识不清患者因肢体无意识活动致脱管、拔管、压疮、外伤、坠床等不良事件发生，保证患者得到安全有效的护理措施，建立约束管理制度，评估患者约束管理指针和环境安全，保护性约束期间采取人性化服务，重视护患交流，做好口头告知工作，规范约束护理，能够减少保护性约束给患者患者的心理、躯体带来的伤害，减少约束带的使用率。
参考文献：
[1]庞启英.约束护理在监护室非计划性拔管中的应用[J].全科护理杂志，2011，9（17）：42-43
[2]胡荷琴.功能位无损伤保护性约束衣使用调查分析[J].中国民康医学杂志，2007，10（19）：26-27
[3]钱淑清.ICU病人非计划性拔管的原因分析与护理防范[J].护理研究，2005，19（3）：480-481.
[4]朱忠琴，管军，董浩芬，等.人工意外拔管的原因分析及护理对策[J].解放军护理杂志，2003，20（17）：63-64
论文作者:吕席林
论文发表刊物:《健康世界》2015年13期供稿
论文发表时间:2015/11/13
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