皖南医学院弋矶山医院手足外科 241000
【摘要】：巨细胞病毒相关性肺炎(cytomegalovirus，CMV)是以受感染细胞形成巨大的A型嗜酸性核内及胞质内包涵体为特征的病毒性肺炎。大多数是无症状隐性感染，但在免疫功能低下和婴儿中可引起严重的肺部感染而导致死亡[1]。我院2016年8月收治了1例58岁男性重症巨细胞病毒感染相关性肺炎合并免疫抑制的患者，现将护理体会报道如下。
【关键词】：巨细胞病毒性肺炎；免疫抑制； 感染 ；气道护理
一、临床资料
（一）病史：患者 男 ，58岁。因2016年8月起无明显诱因下出现发热，体温在38.0℃-39.0℃之间，未引起患者重视，患者体温为早晨升高，口服强的松（12片）后患者体温能降至正常，具体不详，故发热未引起患者重视，当时无发热、流涕、咳嗽等不适。8月20日由于患者发热无改善入住当地医院，抗感染治疗（哌拉西林舒巴坦及左氧氟沙星）后体温控制不理想，08月21日再当地医院胸部CT检查发现两肺弥漫性渗出阴影，肺部CT提示两肺间质性改变为主，住院期间患者胸闷加重趋势，既往史：有乏力病史3-4年，一月前在外院诊断周围神经病（慢性感觉运动轴索型多发周围神经病）自服免疫抑制剂和激素，否认高血压。两月前在由于乏力在南京某医院检查发现“肾功能损害及左肾体积略缩小”。发现糖尿病1月，口服降糖药治疗，血糖控制情况不详，于2016年8月24日因胸闷入住我科ICU。
（二）辅助检查： 2016年8月24日血气分析示：PO2：46.1mmHg， PCO2：25.7mmHg。2016年8月24日16时17分本院【血常规】示：白细胞:11.6*10^9/L，红细胞:3.91*10^12/L，血红蛋白:109g/L，血小板:142*10^9/L，中性粒细胞百分比:96.5%。 2016年8月24日17时17分查血示：氯:111.5mmol/L，钙:1.61mmol/L，尿素:12.22mmol/L，肌酐:82.0umol/L，C反应蛋白:34.12mg/L。2016年8月25日11时31分查血示：巨细胞病毒抗体IgM:9.62CoI，巨细胞病毒抗体IgG>500.0IU/ml。2016年8月25日13时13分查血示：总蛋白，43.4g/L，白蛋白，22.5g/L，前白蛋白，20.8mg/dl。床边全胸片急诊报告：两肺透亮度减低，广泛渗出性改变。 2015年8月28日7时54分查血示：白细胞，0.9*10^9/L，红细胞，3.67*10^12/L，血红蛋白，101g/L，血小板，14*10^9/L；2015年08月28日15时22分查血示：人巨细胞病毒定量，9.29E+03拷贝数/ml。2016年8月30日07时12分查血示：白细胞，5.3*10^9/L，红细胞,3.22*10^12/L，血红蛋白，89g/L，血小板，11*10^9/L； 8月31日细菌培养加药敏示：热带假丝酵母菌量4+。 2016年9月10日床边全胸片示：两肺透亮度明显减低，肺纹理不清，考虑两肺广泛渗出性改变。
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（三）相关治疗与转归
相关治疗：入院后医嘱给予呼吸机辅助通气（无创机械通气：NA/C模式：PC 16cmH2O，PS 15cmH2O）气管插管、有创机械通气：(A/C模式：FiO2 60%-100%，PC 15cmH2O，PS 16cmH2O，f 16bpm，PEEP 10cmH2O， Bilevel模式：FiO2 75%，PC 20cmH2O，f 20bpm，PEEP 10cmH2O、）、深静脉置管、留置胃管、保留导尿；用药：医嘱予以抗感染、抗病毒（更昔洛韦）、退热、抗真菌（伏立康唑、卡泊芬净）、输血、补液、输丙种球蛋白、营养支持、增强免疫力、升血小板、升压等治疗
（四）病情转归：入院时神清，精神萎，呼吸急促，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。住院期间：T：36.3—40.3℃ P：78-145次/分 R：28-40次/分 BP：169-90/111-50mmHg SP02:35-92%;患者于2016年09月13日 20:18病情进一步恶化，与家属沟通后家属要求自动出院。
二、护理措施
（一）一般护理
保持病房环境安静、洁净，温湿度适宜，为患者提供舒适的休息环境；医护人员应做好手卫生，预防交叉感染[4]：限制亲属的探视人数，并告知亲属探视时应做好自身的防护措施和手卫生的重要性，患有呼吸道感染疾病的家属禁止进入，并做好解释工作。
（二）机械通气的护理
1、无创机械通气的护理：该患者伴有低氧血症，入院（d1-4天）笔者遵医嘱予以无创呼吸机辅助通气（予以选择大小合适的面罩和松紧适宜的头带减少漏气同时做好面部、耳部的减压护理。使用呼吸机过程中教会患者使用鼻子呼吸、口唇闭合，做到有效通气，治疗过程中需做好呼吸机管道护理[2]并观察患者面色、精神状态、呼吸状况和紫绀变化、血氧饱和度变化，做好呼吸机模式、参数的护理记录。
2、有创机械通气的护理：保持气管插管、呼吸机管路在位、通畅并予以妥善固定及时倾倒积液杯的冷凝水防止逆流到患者气道。做好呼吸机管路的清洁消毒护理，每周至少更换一次呼吸机管路，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。做好呼吸机模式、参数的护理记录。
（三）相关导管护理
检查各种导管的标识、长度，确保导管在位、通畅，标识醒目清晰；翻身、叩背时应妥善固定（最好是双固定甚至是三固定）各种导管，由专人看护，并予以患者双上肢保护性约束，避免导管的意外滑脱；观察引流管中引流液的色、量和性状并做好护理记录
（四）口腔护理及皮肤护理
加强口腔、皮肤黏膜的护理，防止感染，操作时动作应轻柔、预防出血。由于患者使用激素及广谱抗生素，很容易诱发其他细菌、真菌感染。应经常观察口腔黏膜是否有溃疡或白色分泌物等感染迹象[5]。患者由于低蛋白血症全身中重度水肿，笔者的护理组在患者的高危压疮部位予以康惠尔透明贴保护并予以气垫床防压疮、受压部位软枕减压、抬高四肢、并及时更换患者退热后汗湿的衣物，遵医嘱营养支持等护理
三、护理体会
虽然医护人员倾尽全力但该患者因为严重的低氧血症预后仍不尽人意。因此笔者也查阅了一些资料，纵观文献新报道：巨细胞病毒性肺炎病情重、发展快、病死率高，严重的低氧血症、代谢性酸中毒和白细胞进行性下降预示巨细胞病毒性肺炎的预后较差。因此预后与能否早期诊断、早期治疗有着密切的关系。对有免疫系统疾病的患者，特别是对长期应用免疫抑制剂治疗的免疫功能低下患者应加强监测,做到积极预防和早期干预。
希望随着医学的不断发展、医护和患者的共同努力，可以将此病的病死率降到最低。
参考文献
[1]曹彬，袁远，刘世超.巨细胞病毒感染致亚急性重型肝炎及间质性肺炎一例[J].肝脏，2008，8(1)：22—22.
[2] 李明，李明霞.面罩压力支持辅助通气对COPD稳定期患者的康复治疗作用[J].四川医学，2008，21(2)：1093—1094.
[3] 陈瑜红，南远玲，韩小萌.简易排痰叩背法[J]2009，11(1)59
[4] 张会芝，王攀峰，肖顺贞．呼吸衰竭患者机械通气适时吸痰的探讨［Ｊ］．实用护理杂志，２００9，１８（４）：１６－１７．
[5] 谢万灼.骨髓移植后巨细胞病毒感染的防治研究[J].国外医学：输血与血液学分册，2009，24(1)：69—71.
论文作者:张韦
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月上第19期
论文发表时间:2017/12/21
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