（济南军区总医院肝胆外科 山东济南 250031）
【摘要】目的：总结肝硬化上消化道出血伴糖尿病患者行脾切除加贲门周围血管离断术围手术期的临床特点和护理对策。方法：围手术期对此类病人加强宣教，实施严格的血糖检测、预防感染、饮食指导、药物治疗、运动疗法等护理措施。结果：64例患者中，57例患者行脾切除+贲门周围血管离断术后顺利康复出院；5例出现术后感染，其中切口感染3例，腹腔感染1例，肺部感染1例经积极抗感染治疗患者治愈出院；1例死于肝功能衰竭，平均住院时间13.7天。结论：积极有效的治疗及综合护理,可促进肝硬化脾亢合并糖尿病患者行脾切除加贲门周围血管离断术的康复。
【关键词】脾切除；血管离断；糖尿病；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）36-0205-02
肝硬化门静脉高压常引起脾功能亢进及食管胃静脉曲张破裂出血。上消化道出血中食管胃底静脉曲张破裂大出血的死亡率为63%，且首次出血后仍有40%的病例继发再出血[1]。食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法很多，近年，脾切除加贲门周围血管离断术逐渐被广大学者提倡和接受。肝脏是人体糖代谢的主要器官，临床上继发于肝实质损伤的糖尿病很多，此类糖尿病不同于Ⅰ型及Ⅱ型糖尿病，临床上又称其为肝源性糖尿病（Hepatogenous diabetes）。2016年3月—2016年9月，我科共收治门脉高压上消化道出血合并糖尿病的病人64例，现将脾切除加贲门周围血管离断术围手术期的护理情况汇报如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组病例中，男性49例，女性15例，年龄：36～69岁，平均51岁，其中肝炎性肝硬化55例，酒精性肝硬化7例，自身免疫性肝硬化2例。肝病病程1～32年，平均病程12.9±3.6年；既往均有上消化道出血病史，其中15例病人为食管胃底静脉套扎术后再出血。糖尿病病程0～20年，平均病程6.3±2.1年。有吸烟史者42例，饮酒史者37例，合并胸腹水者29例。
1.2 临床特点
64例患者中，多伴有腹胀、纳差、乏力、恶心、尿黄等慢性肝病的典型症状。血小板低，凝血机制差。血糖的变化与肝脏功能的情况相符，缺乏糖尿病典型的“三多一少”症状及其慢性并发症。糖尿病病情以轻至中度多见。空腹血糖升高不明显（4.9～8.3mmol/L），以餐后血糖显著升高为主。
2.护理
2.1 心理护理
肝硬化是一种不可逆的慢性疾病，病程长，病情反复且久治不愈，所需费用多，合并糖尿病更增加了围手术期并发症的发生几率。患者常常心情抑郁，对生活失去信心，容易产生悲观、消极甚至绝望等心理。护士应多与病人沟通，关心体贴患者。术前鼓励患者表达自己的情绪，告知患者经过积极的术前准备，纠正肝功能异常，控制好血糖，手术可以安全顺利的进行。术后及时将血糖控制及疾病好转的信息反馈给病人，增强病人战胜疾病的信心。
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2.2 密切观察病情
肝硬化脾亢合并糖尿病患者术后除常规的病情观察外，尤其要注意血糖过低或过高引起的症状体征。由于糖尿病症状不典型，缺乏特异性，常被肝病所覆盖，因此严密观察早发现、早诊断、早治疗是控制疾病的关键[2]。术后3天内，患者因禁食水，体消耗大，外科手术热等影响，易发生低血糖，低血糖多在夜间和餐前发生，严重低血糖反应会危及病人生命，护士要注意巡视，仔细观察，合理安排输液顺序。
2.3 胰岛素治疗的护理
口服的降糖药物需要通过肝脏代谢，对肝功能有一定的损害，注射胰岛素是既能避免肝脏损害又能有效控制血糖的有效方法[3]。由于每天注射不方便，很多病人不太愿意接受，护理上要强化健康宣教，提高患者胰岛素使用的依从性。住院期间教会患者使用胰岛素笔的方法，告知注射胰岛素的具体时间。指导患者掌握胰岛素注射剂量、部位等注意事项，血糖变化时根据医嘱调整药物剂量。
2.4 预防感染
患者抵抗力低，加之高血糖的影响，术后易发生感染。预防感染护士应做到，提供整洁的病房环境，保持病室空气新鲜，床单位的清洁干燥，做好陪人管理避免交叉感染。多翻身拍背，指导病人有效的咳嗽、咳痰，避免肺部感染的发生。肝功能差且高血糖患者刀口易发生感染[4]，护士应密切观察患者切口敷料情况，保证手术切口敷料的清洁干燥，如有渗湿及时换药。密切观察体温及血常规的情况，遵医嘱严格根据抗生素的半衰期使用抗生素。
2.5 饮食指导
饮食治疗是重要的治疗手段，以高热量、高蛋白、适量脂肪、高维生素饮食为宜。肝源性糖尿病的饮食治疗原则为：戒烟，禁酒，少饮浓茶咖啡，以免加重肝病负担。肝病较轻，无明显厌食纳差者，总热量的计算方法与原发性糖尿病相一致，蛋白质1.0g/(kg·d)碳水化合物250～300g/d，脂肪0.6～1.0g/(kg·d)，三餐的热量分配为：早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5；对于肝病较重，饮食明显下降者，因其一般情况差，对其一般不严格限制饮食，因为低热量饮食可能会加重病死率[5]。对于胰岛素治疗的患者，需按时按量进餐，如果出现进餐后呕吐或进餐很少，应补充甜食，推迟晚餐时间，可降低夜间低血糖的发生率。血氨升高或肝性脑病先兆时，要禁止蛋白质的摄入，以免加重肝性脑病，给予高纤维饮食，避免粗糙坚硬，以免引起食管胃底静脉曲张破裂出血。
2.6 运动指导
肝硬化失代偿期及术后3日内体力差的患者应卧床休息，以利于肝脏的氧气供应，利于肝脏恢复，若患者症状减轻，可循序渐进先在床边活动逐渐过渡到在室外散步。血糖控制稳定者避免空腹运动，外出时随身携带糖果饼干等，如出现低血糖反应时可及时服用。运动疗法是降糖的辅助方法，体育锻炼可以促进细胞膜上的胰岛素受体数量增加，升高胰岛素受体对胰岛素的敏感性，在胰岛素原有的水平上增加控制血糖的效果[6]。
2.7 出院指导
脾切除加贲门周围血管离断术后，门静脉压力降低，上消化道出血的潜在风险大大降低，但肝硬化程度与糖尿病进展程度均不能缓解。出院前向患者详细讲解疾病的诱因、发生发展的相关知识，提高对疾病的认识程度。出院前嘱患者坚持规律服药，尤其对于高龄患者，服药依从性差，应告知家属督促协助其按时服药，不能漏服，避免擅自停药或减量。教会胰岛素使用及相关注意事项，外出时随身携带好写有自己身份信息的卡片，以便发生低血糖昏迷时及时抢救。
【参考文献】
[1]余永胜，张毅.肝硬化伴肝源性糖尿病临床分析[J].实用肝脏病杂志，2011，10（14）:34.
[2]于明辉.肝硬化门脉高压出血后内科保守治疗与手术治疗预后的观察[J].现代医药卫生，2009，5(13):362-364.
[3]程宏.405例肝源性糖尿病患者的护理观察和对策[J].护理研究，2012，3（26）:839-840.
[4]袁向芳.人性化护理服务在糖尿病护理中的应用[J].中国伤残医学，2014，3(6):149.
[5]丘婧，许松．肝源性糖尿病患者营养支持治疗[J].中国临床医生，2011，39(1):36-38.
[6]闵煜榕，高丽丽.糖尿病运动疗法的研究进展[J].东南国防医药，2011，13（6）:532-533.
论文作者:陆春梅,赵艳
论文发表刊物:《心理医生》2016年36期
论文发表时间:2017/3/7
标签：患者论文; 胰岛素论文; 肝硬化论文; 糖尿病论文; 血糖论文; 贲门论文; 术后论文; 《心理医生》2016年36期论文;