（湖北省荆州市中心医院肝胆外科；湖北荆州434020）
摘要：目的 探讨PDCA循环法在提高腹部大手术患者早期下床活动率中的应用效果。方法 组建PDCA质量改善小组,通过调查和分析影响腹部大手术患者早期下床活动的关键问题,采取相应措施对影响的关键因素加以改进。结果 实施PDCA后肝胆外科腹部大手术患者早期下床活动率从64%提高到92.97%，患者满意度从84.8 %提高到98.44 %，差异有统计学意义（P<0.01)。结论 PDCA循环法能有效提高肝胆外科腹部大手术患者早期下床活动率，提高患者满意度，是临床护理质量改善的有效方法。
关键词：PDCA；腹部大手术；早期下床活动
外科术后患者早期下床活动是医护共识，可以增加增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，有利于肠道和膀胱功能的恢复，减少下肢静脉血栓形成的危险[1]。对缩短手术恢复期、缩短住院天数、降低住院费用、尽快恢复日常生活能力有重要作用[２-３] 。术后早期下床活动是手术后康复最佳选择的措施[４] ，但是由于多方面因素影响，术后患者早期下床活动依从性较差。 PDCA 循环管理是美国质量管理专家戴明提出的护理质量管理基本方 法,即按照策划(plan,P)、实施(do,D)、检查(check, C)、处理(action,A)的顺序进行质量管理,每次循环都将起点提高到一个新的水平并且循环不止地进行下去的科学程序[5]。肝胆外科一病区自2016年1月应用PDCA循环加强大手术后患者早期下床活动的管理，取得良好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择我院肝胆外科一病区2016年住院腹部大手术患者，纳入标准：腹部大手术患者包括电视腹腔镜胆管探查、T管引流及腹腔镜脾切除、腹腔镜肝叶切除、剖腹胰十二指肠切除及剖腹脾切除、剖腹肝切除患者，术前可自主行走,生活自理。排除标准：（1）精神类疾病,意识障碍；（2）术后有明显活动禁忌症的患者：①生命体征不稳定；②术中出血超过1000ml，吻合口张力大，潜在高风险并发症的手术；或术后引流管的颜色为鲜红色，术后12小时大于300ml。③接受特殊用药：使用血管活性药、精神类、毒麻类；④风险评估为高危患者（跌倒、意外拔管）。选择2016年1~5月住院腹部大手术患者125例为对照组，其中男68例、女57例，平均年龄51岁，病种：胆囊结石、胆管结石患者55例，脾亢、脾大、脾外伤患者15例，肝内外胆管结石18 例，肝癌患者16 例，肝外伤10 例；胰腺损伤、胰腺肿瘤11例；2016年6~10月住院腹部大手术患者128例为观察组，其中男65例、女63例，年龄49 岁，病种：胆囊结石、胆管结石患者58例，脾亢、脾大、脾外伤患者13例，肝内外胆管结石21 例，肝癌患者15 例，肝外伤9例；胰腺损伤、胰腺肿瘤12例。两组患者性别、年龄、病种比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。
1.2 干预方法
1.2.1 计划（P）
1.2.1.1 第1步：分析现状，明确问题，确立改进项目。针对我科腹部大手术患者早期下床活动率低，不符合快速康复外科要求，确定肝胆外科护理PDCA改进项目：提高肝胆外科腹部大手术患者早期下床活动率。
1.2.1.2 第2步：查检可能影响改进项目的原因
成立5人护理质量改善小组，护士长为项目负责人，查找相关定义，从医护[患三方面制定术后早期下床活动查检表。从人/机/环/法/测/料方面用鱼骨图分析，讨论影响患者术后早期下床活动的可能原因。（1）医护：护士术前宣教形式枯燥单一，以说教为主，未真正教会患者功能锻炼方法；术后未协助和督促患者早期下床活动，术后功能锻炼的方法指导不规范；医护沟通欠缺，术后早期下床活动风险的评估欠规范，未动态评估。（2）患者：患者不知晓腹部大手术术后早期下床活动的重要性，依从性较差，术后疼痛及留置管道的影响。（3）病区环境因素：缺少多媒体宣教工具，无示范讲解，辅助活动工具缺乏。（4）管理因素：无监督机制，护士长未纳入质量管理和绩效考核，缺乏效果评价。
1.2.1.3 第3步：找出主要影响原因，制定具体改进措施 1——5月份在未采取干预情况下查找患者术后未早期下床活动的主次因素。发现问题 寻找改善重点——主次因素分析表 帕累托图 质量改善小组成员根据影响腹部大手术患者术后早期下床活动主次因素绘制帕累托图，判断哪些因素或问题对质量改善影响最大的主要因素，提示管理者针对问题点采取改进措施[6]。根据20/80原理，将病区主要精力放在最需要解决的问题上，即患者依从、活动协作、护士督促指导。
寻找根本原因——鱼骨图 鱼骨图的数据通常是来自头脑风暴会议，它是寻找造成质量问题原因的一种简单有效的方法[7]. 根据改善重点，病区全体成员经过多次头脑风暴，讨论出现该问题的根本原因，共有七项缺陷条目数，根据改善前存在问题主次因素分析表及帕累托图，确定改进目标,制定具体改进措施。
1.2.2 实施（D）
制定措施——5W1H 和甘特图。按照计划阶段设定的目标拟定对策，落实执行日期和责任人。
1.2.2.1 护士加强术前 术后健康宣教 术前：1-2天开始向患者介绍术后早期活动方法及意义，指导病人有效深呼吸及有效咳嗽方法并练习，咳嗽时双手从切口两旁扶压伤口，减轻腹部张力，床上翻身与拍背，床上大小便方法，演示并指导患者做术后恢复操，图文并茂。
手术当天，病人术后麻醉清醒后，督促深呼吸锻炼及下肢关节活动，每2小时协助翻身一次。术后6小时腹腔镜患者经评估无禁忌者可取半卧位，协助病人床边坐起，TVLC术后患者可协助下床活动，术后12小时可置腹带保护切口后，协作病人床边做起，每天4次，每次15分钟。术后第2天，提供便携式输液架，协助病人床边站或行走，每天3次，每次15分钟，根据具体情况决定活动时间的长短。术后第3天，可协助病人走廊行走，每天3次，每次15分钟。
1.2.2.2 规范术后各种安全风险的评估和指导,术后患者安全风险评估内容、时间、频次均作统一规定。术后大于12小时，护士与主刀医生共同到床边评估病人，无离床禁忌，遵循渐进方式，指导患者下床活动。
1.2.2.3 多次学习/讨论并规范术后早期下床活动风险的评估，PDCA分析月月改进,纳入到 围手术期质量监管中护士长督导质量并与绩效挂钩。
1.2.2.4 增添活动辅助工具 移动式输液架，扶行器等。
1.2.3 检查（C）——查检表 查检表是在收集数据过程中设计的一种表格，是用来记录事实与分析事实的统计表，其作用是将质量改善活动的相关数据和预订收集的数据系统地加以汇总，以便于管理者对现状的掌握和了解。质量改善小组成员针对性地对当月需改进的问题进行专项检查，监督责任护士改进措施是否落实到位。加强医护一体化，指导患者进行早期功能锻炼，并依据检查结果对下月的质量改进作进一步调整。
1.2.4 处理（A）——标准化 经过十个月的持续改进，我们确定了2个标准化：规范术后早期下床活动风险评估标准化和制定术后早期下床活动指引（见图1）。
1.3 评价方法 应用PDCA循环管理半年后进行效果评价。统计2016年7月至12月肝胆外科一病区术腹部手术患者早期下床活动率，和应用前进行比较。
1.4 统计学方法 数据采用PEMS3.1中文统计软件进行分析，行x2检验，检验水准a=0.05。
2 结果
2.1 应用PDCA改善前后腹部手术患者早期下床活动率比较（见表1）
3 讨论
3．1 通过实施PDCA循环法，规范了术后各种安全风险的评估与指导，加强了医护沟通与合作，真正实现了医护一体化。科内多次组织学习患者安全风险评估量表：疼痛评分、ADL评估、跌倒及管道滑脱风险评估等。术后患者安全风险评估内容、时间、频次均作统一规定，医护人员要动态评估，高危患者医护均要知晓。这样才能保证患者安全的前提下早期下床活动，进行早期功能锻炼，促进快速康复。
3.2 通过实施PDCA循环法，我科医护人员共同优化并形成针对腹部手术患者术后早期离床活动指引，从术前到术后不同时间段的健康宣教及功能锻炼指导，活动指引方法公示在每个病房的宣传栏上，便于患者学习与掌握正确方法。术前健康宣教与功能锻炼指导相当重要，护士要告知患者功能锻炼的重要性，这样才能提高患者的依从性，继而配合护士一起学习并掌握功能锻炼的方法。术后护士应该及时评估患者提出护理计划，协助并督促患者进行功能锻炼，促进患者早期离床活动，尽快恢复日常生活自理能力。
3.3 通过实施PDCA循环法，干预6个月后腹部大手术患者早期下床活动率显著提高，符合快速康复理念，缩短了术后首次下床活动时间，有效降低了术后并发症的发生。PDCA改善后患者的满意度显著提高，缩短手术恢复期及住院天数、降低住院费用、尽快恢复日常生活自理能力，提高了我科围手术期护理质量，深化了优质护理服务内涵。护士可以引进快速康复理念，应用先进的管理工具，使质量管理的流程及结果更加科学化、规范化、量化, 提高了腹部大手术患者早期下床活动率和患者满意度。
3.4 不足及今后改进：改善活动缺乏多学科参与，有效康复训练缺乏科学指导，评估首次下床活动指标需要考虑多方面因素，需要加强动态综合科学评估。今后需要增加康复会诊，医护参与，多学科干预，促进患者术后早期康复。
参考文献：
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论文作者:黄平,刘昌丹
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月下第14期
论文发表时间:2017/11/2
标签：患者论文; 术后论文; 腹部论文; 大手术论文; 方法论文; 肝胆论文; 外科论文; 《医师在线》2017年7月下第14期论文;