儿童发展模式和临床实践，本文主要内容关键词为：模式论文,儿童论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
在儿童的临床工作中，患者的年龄往往是一个事先必须予以确定的因素。因为随着儿童年龄的不同，其问题的表述，评估的实质，诊断的类型，干预的措施的实施，有着较大的差异性。年龄范围从婴幼儿到青少年；临床工作环境包括心理健康维护所，精神病诊疗所，学校，私人办公室，行为矫正所，儿科病房和诊所，为发展迟钝儿童提供的居住和社区护理安排；临床的方法有最初预防（Simeonsson,1991）， 认知发展干预（Posener,1989），个体心理动力疗法（Shapiro,1989），对休克或创伤儿童的危机干预（Johnson,1989）。这些临床实践需要发展理论作为基础，一种既能说明儿童正常和异常发展，同时又能说明个体在感觉，运动，认知，交流等维度的差异的实质及其发展速率的发展模式，无疑是有重要的临床价值的。以此为框架体系，临床工作者能对儿童发展进行监控，提出临床干预的目标和策略。
一、发展模式的四个维度
根据临床实践的需要，可以从主要的理论假设、对正常发展的解释、对异常发展的解释、评估和干预的临床应用四个方面对某种发展模式进行评价。
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主要的理论假设：这一维度是说明某种特定的发展模式是如何来表述儿童心理的发展和变化的，如环境的作用是什么，用什么理论假设来说明发展的连续性和非连续性。
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正常发展的解释：特定的发展模式应说明儿童的正常发展及其影响因素。
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异常发展的解释：特定的发展模式应能说明儿童心理和行为的异常发展，区分正常发展和异常发展标准是什么，用何种变量解释儿童发展的异常性。
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临床应用：模式应用说明对发展的临床评估和干预的应用价值是什么，何种变量能够解释儿童的行为变化。
二、五种儿童发展模式比较
下面将从以上四个维度对儿童发展的心理性欲模式、质量发展模式、行为主义模式、心理——社会模式、家庭生活循环模式等五种发展模式进行比较分析。
1 心理性欲模式
1.1 主要理论假设：心理性欲模式的基本假设是儿童从婴幼儿发展到青春期实是不断努力地满足其特定需要的过程，其实质性的作用归结于本我、自我、超我的协调发展，表现了一种从先天本能倾向向心理组织化协调化的发展过程。根据满足特定需要着重点的不同及其实质，可以分为不同质的心理性欲阶段。儿童心理性欲发展的实质是其人格的发展过程（A.Freud,1963）。从婴幼儿期到青春期， 其心理分五个阶段：口唇期、肛门期、前生殖器期、潜伏期、青春期。儿童的早期经验在其发展中是很重要的，这一模式尤其强调早期的教养者（特别是母亲）是婴幼发展的最初刺激源。
1.2 正常发展的解释：心理性欲模式用与年龄相适应的特定需要的满足程度来解释儿童的发展。A.Freud（1963 ）认为发展反映了儿童对受到赞许和关注活动的重复，如果儿童的活动缺乏母亲的关注和称赞，其发展将变得迟缓或异常。Kleins（1958）认为儿童在心理发展上是积极的，在婴幼儿早期就形成无意识想象。它是一种与外界相联系的防御投射机制（Dare，1977），儿童的自我破坏本能和自我建设本能在婴幼儿早期就协调发展。儿童的自我、本我、超我结构的协调发展能应付发展中产生的焦虑和冲突。
1.3 异常发展的解释：儿童的异常发展是由于在特定的发展阶段与其相应的需要没有得到满足而导致的。A.Freud（1963 ）认为儿童发展的固着和倒退（fixation and regression ）是由于自我发展（ego-development ）的不一致性或与年龄不相吻合导致的。由环境所引起的自我、超我和内驱力（本我）的相互作用的结果决定儿童的发展水平。对婴幼儿来说，环境的影响主要是母亲，对年龄较大的儿童来说，环境影响包括家庭和文化环境。如果自我的意识和无意识部分没有协调发展，就不能对一系列问题进行整合，也不能对客体进行综合，这将使儿童的发展偏离正常的轨道（Klein,1958）。
1.4临床应用：变化是成熟和适应的产物， 儿童与生俱来的“伊特”可以用来说明成熟，自我可以用来说明心理性欲的组织倾向。母婴联系和自卫机能的发展是两个重要的具有临床意义的概念（Klein,1958）。与母亲相互作用形成的内化客体和外化客体，是其它客体内化的原型。新行为的获得是和自我机能的发展相联系的，自我具有自我分化和自我综合的机能。临床工作者可以通过观察和纵向研究的方法来评估儿童的发展序列。
2 质量发展模式
2.1主要理论假设：质量发展模式主要包括piaget（1970 ）的理论和Cown（1985）的社会情绪发展理论。piaget理论的基本假设是：发展是一个积极的、不断对现实建构的过程。学习的概念首先必须解释主体是如何建构和创新的，而不仅是重复和模仿（piaget,1970）。 建构主义者认为现实是儿童和环境相互作业的产物，动作是儿童和外部环境相互联系的桥梁，没有动作，就没有经验， 动作是经验的源泉（piaget,1970 ）。Piaget 把儿童认知发展分成四个不同质的阶段即：感觉运动阶段、前运算阶段、具体形象运算阶段、抽象逻辑运算阶段。Cown的社会认知理论有助于解释儿童在理解社会关系和社会情境的发展变化。该领域研究的重点是： 人际理解中的观察角度的选择和参考性的交流（Selman,1980），青少年自我中心主义想象的观众和个人童话（ Elkind,1982）。
2.2 正常发展的解释：引起儿童得以顺利发展的机制是同化和顺应。同化和顺应的相互作用使个体对物质的和心理的逻辑现实产生适应。在同化中儿童对外部环境的刺激加以修改，以便和头脑中已有的认知结构保持一致，而在顺应中儿童对已有的认知结构加以改组，以适应外部环境的变化。同化和顺应过程是一个内向组织和外向模仿的过程（Hunt,1961）。 儿童的认知发展实质是同化和顺应的相互“平衡化”的过程（Piaget,1970）。
2.3 异常行为的解释：同化和顺应机能作用的比例不平衡导致了不适的适应行为。如同化（组织）支配顺应（模仿），严重的将导致自我中心，迫使环境和已有的认知结构保持一致；如果发展中只有同化在起作用，那么儿童的认知结构就没有什么变化，他们不可能获取新的内容，也不可能向前发展（Piaget,1970）；同样如果顺应支配同化， 环境要求模仿超过组织，将导致机械的模仿行为。发展阶段转换的迟缓、错乱反映了发展序列的失调（Piaget,Inhelder,1966）。阶段固着、不良的平衡化、阶段的左右摆动等概念常常用来解释儿童发展的迟缓和情绪紊乱（Inhelder,1966）。
2.4临床应用：失平衡化说明了同化和顺应机能的失调。 新行为的获得是一种暂时的不平衡状态，其中顺应起支配作用，要求改组儿童的认知结构来适应新经验的要求，正是由于顺应这一机制的重复进行，使儿童的认知得到从量变到质变的发展。这一模式暗示着在临床实践中应对儿童的发展进行监控，提供结构化的经验， 促进其发展。 Cowan （1978）认为临床的作用就是对失平衡的状态进行监控，对儿童表现出的结构进行评估，对其失调的机制进行干预。
3 行为模式
3.1主要理论假设：行为模式主要采用机械主义的观点， 儿童的行为是对外界的反应，其反应是被动的、引动性的。儿童的经验是通过模仿累积起来的（Reese & Overton,1970）。机械主义认为复杂的行为可以解释为与特殊刺激相联的功能单元。行为是习得，强化的历史可以解释儿童的行为的发展，但行为模式主要着重于现在的条件而不是过去的条件，行为被看成是对环境条件的反应功能。行为分析主要针对能引起当前行为的刺激（先行刺激或后续刺激）而进行的，以期能控制儿童的行为变化。不适当的强化历史可以说明儿童行为发展的缺陷或异常。
3.2正常发展的解释：不管儿童的行为是否通过模仿、联合、 条件作用或观察而习得，其实质是S—R联结。一系列S—R的组合可以说明儿童复杂行为的产生发展，正常的发展是获得了一系列适应环境要求的恰当的行为反应系统。通过前续和后续组合，这种反应系统变得越来越复杂，可以用来说明儿童简单动作的获得和复杂的语言学习机能的发展。
3.3 异常发展的解释：异常发展可以用儿童在发展中获得的不适当或有缺陷的行为反应系统加以说明和解释。如智力发展迟钝的儿童，可以通过其强化历史和环境变量来加以解释（Bijou,1967）。未预见的强化、消退、严重的惩罚可以导致行为的抑制、扭曲和消失。
3.4临床应用：行为模式影响发展的因素归结于环境的刺激。 行为发展是对环境事件的反应，行为是受刺激控制的，新行为的发展和巩固可以通过条件刺激的安排和组合来实现，任何恰当的行为或不恰当的行为都可以通过各种形式的学习来获得（Berger,1977）。
4 心理——社会模式
4.1 主要理论假设：Erikson（1962）认为自我的指向和控制功能，使人能够适应环境健康成长，自我在为本我的服务中形成自己的内容、需要和机能。儿童的心理发展可以分为八个阶段：基本信赖对基本不信赖；自律（或自主）对害羞和怀疑；创新对罪恶；勤奋对自卑；自我同一性对角色混乱；亲密对孤独；关心下一代对自我关注；自我整合对失望。这八个阶段的顺序是由遗传决定，每个阶段的发展任务由社会环境决定，每个阶段都存在一种危机，顺利的渡过危机是一种积极的解决，儿童顺利向前发展，积极的解决有助于自我力量的增加，有利于个人适应环境；反之是一种消极的解决，则会削弱自我的力量，阻碍个人适应环境。
4.2
正常发展的解释：儿童顺利解决八个阶段的心理——社会危机，其发展得以顺利进行。心理逻辑的丰富性和发展的成熟性，反映了在社会环境中自我需要的满足，自我机能的顺利发展保证儿童适应环境，健康发展。
4.3
异常发展的解释：每个阶段危机的消极解决削弱自我的力量，阻碍个人适应环境，使儿童偏离正常的发展轨道，正常的发展是本我、自我、超我相互作用的结果。人际关系的困惑反映了本我、自我、超我的不协调性（Maier,1965）。异常的发展并不是一种固定不变的结果或不可逆转的条件，而是正常发展中的一种变异，只要提供适当的发展机会，其发展将得到修正（Maier,1965）。
4.4临床应用：Erikson 接受心理性欲理论的本我论认为，Libido是心理发展的主要内驱力，人格的进步和倒退是两种相反内驱力相互作用的结果，在临床上强调自我的作用。心理社会模式强调在人的一生发展过程中，社会环境确定了特定年龄阶段的儿童所面临的心理社会危机，这有利于临床上采取有利的措施，帮助儿童积极解决每个阶段的危机。
5 家庭生活循环模式
5.1
主要理论假设：这一模式并不重视儿童内部心理的发展序列，它强调家庭的发展道路和男女两性结合的发展（Cart & Mcgoldrick,1989）， 有两种家庭的压力对儿童的发展产生重要影响：一是“水平式”的压力，如生活阶段的递进、未曾预见的生活事件（如意外死亡、生病、意外事故等）；二是“垂直式”的压力，如家庭模式、家庭传说、家庭秘密、家庭继承。个体的发展只能在其核心家庭和扩延家庭中得到较好的理解，个体的发展离不开社会、经济、政治环境。完整家庭生活循环的阶段是：离开家庭（一单身的年轻成人）；通过婚姻组织新家庭（一和谐的夫妻关系）；有婴幼儿的家庭；有青少年的家庭；孩子离家和搬迁；晚年生活的家庭（Mcgoldrick,1989）。
5.2
正常发展的解释：正常家庭的发展符合当前社会普遍的家庭生活模式，正常家庭的发展随着社会伦理、经济状况和家庭结构的变化而发生变化。儿童的发展受家庭内继续向前发展的能力的影响。
5.3 异常发展的解释：在家庭生活的转折期， 压力的消极解决影响家庭生活的发展。过重的水平式压力，如严重的生活事故或疾病将导致家庭生活的失调，即使是垂直式的压力在家庭中起重要作用的情形下，微小的水平式的压力也会导致家庭生活的失调。理解一个家庭代与代之间的联结是评价家庭适应能力和发展的基础，家庭的组成、规模、伦理是影响家庭生活转变的重要因素（Megoldrick,1982）。
5.4 临床应用：临床治疗的目标是建立家庭发展的契机， 要把注重个体的发展症状，扩延到整个家庭。要评价个体当前面临的压力，需要对其家庭模式、家庭传说、家谱等进行研究。家庭有助于了解个体行为的原因、现在处在的阶段和预见将来的发展。家庭的支持有助于儿童解决各种生活的压力。
三、总结
上述五种发展模式既有共同点又有区别点。从其主要理论假设来看，除行为模式以外都是阶段论者，认为在发展中存在一个转折期。心理性欲、心理社会和质量发展对正常和异常行为的解释机制是不同的，但它们都认为个体的发展和适应都是对冲突或不平衡状态的解决，都认为儿童前一阶段的良好发展有助于后续阶段的发展，其临床治疗着重于儿童本身。行为模式认为个体的适应和发展可以获得足够的恰当的行为反映系统来解释，其治疗强调对先行条件刺激和后续行为的控制。家庭生活循环模式着重强调个体的适应和发展是和代代相传的家庭模型相结合，理解家庭类型对促进儿童和家庭的进步是十分重要的，其治疗的对象常常包括核心家庭成员和扩延家庭成员如祖父母、叔叔等。
在临床实践中，儿童发展模式的应用须考虑到问题的实质、儿童的发展水平、治疗干预的策略，在选用某种模式时应考虑下面五个方面：
1 常识性的概念
一种理论模式是否实用要看其是否和儿童发展的常识概念一致，如果其过分地依靠抽象和象征的概念，对特殊的临床应用是有限的；如果它能用简单的语言表述儿童发展特性，它的实用性就强。
2 经验基础
模式是否具有经验效度需从两个方面加以考虑：一是模式的数据是观察性的还是思辨性的、是片断性的还是系统性的、是临床性的还是经验性的；二是看模式是否具有可操作性，能否容许经验对其假设进行检验。
3 发展→变异的包容性
如果一种模式既能描述和解释儿童发展的正常性，又能描述其发展的变异性，其实用性就强。
4.发展的广泛性 广泛性是指模式所涉及的范围，包括纵向和横向两个维度。从横向上看模式应包括生命的全过程而不只是某个片段，如心理社会模式在横向的包容性上比心理性欲强；从纵向上看应涉及心理的不同发展领域如语言、知觉、人格等，质量发展模式就有较强的纵向包容性，涉及到知觉、认知、语言的发展过程。
5 现实的应用性 儿童表现出来的临床问题或许不会改变， 但对这些问题的态度及其解决办法受到社会、法律和政治现实的制约，临床实践工作随着政治、经济、社会的变化而变化。
儿童的发展模式丰富多彩，各有优缺点，事实上大多数的临床工作者往往采取折中的方法，而不是局限于某种单一的治疗理论。随着临床问题、病人和环境的复杂化，相应地需要不同的发展模式为临床服务。
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