天津医科大学总医院 300000
摘要：总结了1例在急诊利用胃肠减压技术结合床旁超声救治急性极度胃扩张患者的护理经验。护理要点：用28FR胃管经口手动抽吸，并利用床旁超声评估抽吸效果和胃管在胃内的位置，以免损伤胃壁。经过24小时的救治，腹胀腹痛憋气的症状明显减轻，60小时以内，自主排便排气恢复。
关键词：急性胃扩张 床旁超声 手动 胃肠减压
急性胃扩张是指在短时间里，由于各种原因导致胃壁肌肉张力降低或麻痹使胃内容物不能排出，大量的气体及液体潴留胃内而产生的胃过度膨胀。目前普遍认为其发病与外伤、手术、精神因素、糖尿病、暴饮暴食有关。其主要早期伴随症状包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐。由于胃扩张后胃壁的变薄和胃黏膜血液动力学改变，如不及时治疗，在强酸环境下极易继发胃壁坏死和穿孔，继之发生腹膜炎，因感染性休克而死亡。目前治疗方法有外科手术治疗和保守治疗。外科手术治疗因其创伤大、住院时间长、花费高，很多患者闻之色变；保守治疗主要是药物治疗和胃肠减压，容易被接受。我科护士于2017年5月25日采用在床旁超声辅助下经口胃管和洗胃管手动抽吸进行胃肠减压，效果良好。现将操作方法及要点介绍如下。
1病例简介
患者女性，35岁，腹痛腹胀17小时，既往体健，平时食量较大，于前一日晚餐进食大量肉类、蔬菜、水果，睡前又饮用冷饮，随后出现腹胀，以中上腹为著，逐渐加重。曾于外院就诊， CT示胃内可见大量内容物，初步诊断：急性胃扩张。给与止痛及胃肠减压，未见好转，遂转至我院急诊。查体：神清，腹部膨隆，可见巨大胃形，全腹散在压痛，无反射痛肌紧张，憋气不能平卧，双肺呼吸音粗，律齐，HR:120次/分，R：20次/分，BP:130/82mmHg，血常规：WBC8.89x109／L,N91.5%,Hb114g/L,PLT235x109／L,Glu9.0mmol/L,k+3.3mmol/L,Na+146 mmol/L,超声显示胃内大量内容物，下极达脐下60mm。给予禁食水，静脉输液维持水电解质平衡，抑酸保护胃粘膜，行胃肠减压术，但引流量极少，效果差。洗胃机因为其机械性能良好被考虑，但可能会因为注水胃内压力骤增，造成胃破裂或吸引时胃壁吸伤，暂弃用。患者及家属拒绝手术。护士决定人工手动进行胃肠减压。应用经口28FR洗胃管，间断三次减压引流，共引出内容物约5000ml。减压过程中，屡次出现抽吸不动的情况，为避免吸住胃壁造成损伤，及时评估减压效果，请B超医生协助，在床旁超声引导下进行手动胃肠减压，大大增加安全性和操作者信心。再辅以脉冲式冲洗胃管[1]、捻转胃管90°、体位转动、缓揉胃部，12h内患者腹痛腹胀症状明显好转，24h内引出量达5000ml，60h内自主排气排便恢复，复查B超和CT，均正常。因为糖尿病可以导致胃瘫，为查找潜在病因，于第四日收入院，未发现明显异常，第六日痊愈出院。
2护理方法
2.1充分评估患者状况
患者表情痛苦，被动体位，憋气不能平卧,意识清楚，能够对答，查体合作；心肺未见异常，腹部膨隆，全腹散在压痛，上腹部为著，可见胃形；体温36.5℃，呼吸20次／分，脉搏65次／分，血压110/72mmHg。血常规：WBC8.89x109／L,N91.5%,Hb114g/L,PLT235x109／L,Glu9.0mmol/L,k+3.3mmol/L,Na+146 mmol/L,淀粉酶177U/L,脂肪酶767U/L，超声显示胃内大量内容物，下极达脐下60mm，腹部CT亦可见巨大胃（如图1）。
2.2选择合适治疗手段
患者因惧怕手术创伤大，坚持保守治疗，但常规经鼻胃肠减压由于用的是较细的16FR鼻胃管，引流常常中断，速度极慢，效果很不满意。患者腹胀腹痛的症状又很难缓解，且存在进一步加重的可能。在家属急切的恳求下我们突破常规思维，改用28FR的洗胃管经口用推杆喂食器手动抽吸减压。由于洗胃管内径更大，16FR内径为5.33mm,28FR内径为9.33mm（如图2），经口手动抽吸效果很好，二十分钟左右吸出将近1000ml胃内容物，操作难度也并不大。另外一个需要注意的情况就是：由于患者胃内食糜有颗粒状的，可能阻塞洗胃管前端小孔，造成抽吸费力甚至抽吸不动，使其不易和吸住胃壁区别开来，使操作者因担心损伤单薄的胃壁而不敢继续抽吸。由于我科有超声检查室，且距离较近，因此考虑在超声辅助下，帮助增强护士信心，继续手动减压。
2.3借助超声增强信心。
超声检查具有方便快捷、无创、易实施、费用低等优点，患者接受度较高，且对疾病诊治帮助极大。超声诊断的基础是组织对声波的反射，其对急性胃扩张的诊断正确率是100%[2]。随着胃内容物量增加以及各种食糜的混合,胃内形成很多活动的强回声“星空”影像和 “磨砂玻璃” 外观。[3]因其成像原理可以识别胃内气泡和观测胃壁厚度及变化，亦可测量胃内容物容量。手动胃肠减压时，当遇到抽吸困难，患者取右侧卧位或平卧位，探头在左季肋区，向胃内缓慢插入胃管，观测到胃壁局部活动即可判断胃管头触壁，停止抽吸，扭动并向外少许提拉胃管再次抽吸。或者向胃内注气，观测到气泡后再扭动并向外少许提拉胃管抽吸。超声的应用是为判断胃管头的位置，防止管头吸住胃壁造成胃黏膜受损甚至穿孔，以此增强操作者信心。
2.4细节辅助
对于此类患者抽吸时肯定会遇到抽吸不畅的情况，排除吸住胃壁之后，还可以运用其他辅助措施帮助胃肠减压。比如脉冲式冲洗胃管，向胃内脉冲式注入温水，以达到冲洗胃管和稀释胃内容物的目的，使抽吸更顺畅；还可以让患者左后活动身体或者轻柔腹部，使胃内容物再次混合；捻转胃管，改变胃管头抽吸位置。
3小结
急性胃扩张目前已不多见，其他国家也偶有发生[4]。其治疗手段大多都采取保守治疗胃肠减压维持水电解质平衡[5]，除非发生胃壁缺血性坏死胃破裂需要手术治疗。然而常规胃肠减压引流慢、引流量少、腹胀腹痛缓解缓慢，增加了胃黏膜缺血坏死的风险。有报道改用24F洗胃管连接负压吸引进行引流，5天后胃形恢复正常[1]。本案例突破常规，及时运用洗胃管经口手动引流，更好的控制吸引压力，并利用超声技术辅助判断胃管位置，增加操作者信心，最终用3天时间恢复正常。临床工作当中在保证患者安全的基础上，如果能灵活运用医疗技术和材料，互相嫁接，即可收到意想不到的收获。
参考文献
[1] 张颖. 重度胃潴留患者胃肠减压1例的护理体会 [J].临床急诊杂志,2014,15(4): 234-235.
[2] 霍转过. 超声在消化系急腹症中的鉴别诊断价值分析 [J].甘肃医药,2015,34(3): 219-221.
[3] 蒋卫清 陈利海 谢欣怡. 床旁超声快速评估胃内容物及容量的研究进展 [J]. 临床麻醉学杂志,2017,33(1): 91-94.
[4] Dewangan ManishKhare Manish KumarMishra Sumanta. Binge Eating Leading to Acute Gastric Dilatation, Ischemic Necrosis and Rupture -A Case Report. [J].J Clin Diagn Res,2016,10(3): PD06-7.
论文作者:周海强
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第05期
论文发表时间:2019/7/31
标签：胃壁论文; 超声论文; 胃肠论文; 胃扩张论文; 患者论文; 抽吸论文; 内容论文; 《护理前沿》2019年第05期论文;