政府与农村基本医疗保健保障制度选择，本文主要内容关键词为：医疗保健论文,保障制度论文,农村论文,政府论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1986年中国政府曾明确承诺，要在2000年实现人人享有卫生保健的目标。对于一个农村人口依然占大多数的发展中国家，这个目标的实现不仅需要增加公共卫生投资，而且在很大程度上取决于农村基本医疗保健保障制度的选择。
经济改革以来，农村三级预防保健网在财政分权制下面临着公共投资下降的挑战，合作医疗制度的覆盖面随着人民公社的解体加速萎缩。在医药市场不规范而政府价格干预政策有误的情况下，药价飞涨但医疗服务定价偏低，故而医疗机构和个体医生为追求收入滥用处方权，使得医药费用高昂，农村低收入人群有病看不起的现象日趋严重。为了扭转这种局面，政府在投资改造公共卫生保健设施和整顿医药市场的同时，寄希望于改革和重建合作医疗制度。近年来全国各地区都展开了与此有关的制度试验，然而维持试验的运转尚且不易，大面积推广更是举步维艰。1998年，合作医疗制度的人口覆盖率在高收入地区达22.2%，但在中等和欠发达地区仅为1%—3%（卫生年鉴编委会，1999）。
如何在农村社会经济组织结构发生巨大变化的情况下，建立适应于这种变化的基本医疗保健保障制度，仍是一个亟待探索的领域。已有的试验无疑为开展这一专题研究提供了宝贵的基础材料。有鉴于经济发展程度不同的浙江省鄞县、安徽省宣州和河北省易县都在进行合作医疗制度试验，笔者于1999年11—12月在这几个县进行了初步调查。以下将主要根据调查所得和现有的文献及档案资料，回顾合作医疗制度的兴衰，说明经济改革前后农村基本医疗保健服务供给制度的变化及其影响，分析目前制度实验所遇到的问题，并着重讨论政府在农村基本医疗保健保障制度建设中的作用。
1.基本医疗保健服务的可及性与可得性
身处不同社会的人们对自己所应获得的起码的医疗保健服务项目及服务水平都有一种广泛的认同，由此也就产生了特定社会经济条件下的基本医疗保健服务标准。根据我国卫生部等国家机构1990年制订的规划，“2000年中国农村人人享有卫生保健”的最低限标准涉及村卫生室覆盖率、儿童计划免疫疫苗接种率、食品卫生合格率、健康教育、安全卫生饮水和卫生厕所普及率递增及婴儿死亡率、孕产妇死亡率和传染病发病率递减等12项量化指标（卫生部、国家计委、农业部、国家环保局、全国爱国卫生运动委员会，1990）。这些指标可以说是中国公众对20世纪末农村防疫防病、妇幼保健、常见病多发病治疗以及环境、饮水和食品卫生保障的最低要求，也是各级政府必须通过公共支持和干预手段所应达到的目标。
基本医疗保健服务领域之所以需要政府干预，首先是由于它实乃国民维持正常生存所必需，国家承诺人人享有这种服务如同保障全体国民获得食品安全一样，反映了特定社会的主流价值观念。对此，国际社会有着广泛的共识。就连近年来一直推崇经济自由化市场化的世界银行也强调指出， 健康服务产业是一个不能听凭市场调节的领域（World Bank，1997）。其次，在以知识经济为特色的21世纪，国家承诺人人享有基本医疗保健，显然还出于保护人力资源、改善劳动力整体素质从而提高国家竞争力的需要。世界各国政府对“2000年人人享有卫生保健”的全球目标纷纷做出积极承诺的行动，即可证明这一点。
对于发展中国家而言，为了实现这一目标，一方面需要改善基本医疗保健服务的可及性，即保障服务供给提高服务质量，使所有社会成员都可以方便地获得质量可靠的服务。另一方面，则必须改善基本医疗保健服务的可得性，即规范医药机构行为、遏止医药价格飞涨。并实行收入再分配，使全体国民尤其是低收入者有能力购买这些服务。
可以看到，各国政府对医疗保健领域的管理和协调，都是从这两个方面着手采取干预措施的。本文对改革前后农村基本医疗保健制度建设的回顾和分析，也将循着这条思路延伸。
2.合作医疗制度的功用究竟是什么
谈到经济改革之前的合作医疗，已有的文献总是把它与国家机关、事业单位的公费医疗和企业的劳保医疗并列，将其视为当时覆盖城乡不同目标人群的医疗保险制度（卫生部医政司，1997）。然而从这些制度各自的财务资金来源和对受益人群及受益内容的规定来看，三者其实均无保险的成分（王崇一等，1986）。公费医疗和劳保医疗是城市公有单位的机构福利。合作医疗则是在村庄范围内，由农村集体生产／行政组织和个人共同出资购买基本医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式。
一些权威文献对合作医疗制度的误解，还不仅仅是错把一般的互助当保险，而且还把医疗保健服务的集资供给与集资购买行为混为一谈，以致对合作医疗制度的实际功能和运行机制的判断偏离事实。例如1952年前后，东北地区一些农民以集资入股的形式兴办医药合作社或卫生所，这一事物即被视为合作医疗制度的雏形（卫生部医政司，1997）。其实，它只是个人以合作形式投资农村基层医疗保健设施从而改善供给（即服务可及性）的行动，而并非是人们所普遍理解的合作医疗制度。
农民以合作形式来分担部分医药费用的创举，发生在20世纪50年代中期山西、河南两省的个别农业生产合作社。办法是社员出“保健费”，合作社将部分公益金作为补助，对在本社保健站看病的社员给予一定的价格优惠。这样做的目的，显然是为了改善医疗保健服务的可得性，即加强患病人群的购买力。这种组织方式，也正是后来人民公社时代推广普及的合作医疗制度。
3.合作医疗制度是否依存于集体经济组织
论及20世纪80年代合作医疗制度的迅速衰落，一个流行的说法是将其归因于人民公社的解体。然而笔者从调研地区农民的口述和安徽凤阳县1949—1983年的档案材料中获知，合作医疗制度实际上在公社最稳定的时期就难以为继，它的衰落是自身缺少制度可持续性的结果。
合作医疗制度在1959年11月于山西稷县召开的全国农村工作会议上得到肯定，从60年代起在全国推行， 但真正普及是在“文革”期间。1968年毛泽东批发了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”，于是这一制度在全国农村迅速推广。但后来的事实表明，这一制度并不像媒体宣传的那样具有旺盛的生命力。除了极少数相对富裕的社队，多数社队的合作医疗制度都是春建秋散，难以持久。从凤阳县卫生局保存的工作报告中可以看出，仅在1969年到1979年的10年间，合作医疗制度就已经几度大起大落。该县1969年开始试点，到1971年全县342个生产大队都实行了合作医疗。可还不到两年， 这一制度的推广就“出现了‘一紧二松三垮台四重来’的局面。……截至1973年底，全县只有两个公社和5个大队在办合作医疗，占大队总数的15.8%”。1975年4月，卫生局报告：“1974年底， 实现合作医疗的大队比率上升到88%”。1977年11月的汇报则显示：“去年实行合作医疗的大队占总数的94.4%，……今年占总数的83.5%”。1979年底公布的有关统计更不容乐观：“全县仅有24.5%的大队实行合作医疗”（王耕今等，1989）。
既然合作医疗的瓦解并不取决于集体经济组织的存在，那么它缺少可持续性的原因究竟何在呢？笔者以为，第一是财务制度不可持续，资金来源有限但支出却没有控制。凤阳县卫生局1983年在概述1949—1982年的工作时提到：合作医疗的资金筹集标准，是“根据大队不同情况，最多每人1元，最少每人1个鸡蛋”。关于医药支出则规定“社员除交纳5分钱挂号费外，其他费用由合作医疗负担。 ”在以公社为单位举办合作医疗的情况下，“本公社治不了的病人转到外地的一切费用由公社医院负担”（王耕今等，1989）。这种制度设计，显然对患者可能具有的“道德损害”（即过度消费医药服务的倾向）未加约束。不难看出，这一制度或迟或早终将破产。安徽省宣州市养贤乡竹园村“文革”期间的大队会计回忆说，1971年每人每年集资1元建立了合作医疗制度， 大家都觉得医药费减免有好处，有了病就去看，结果每年都是财务收不抵支，可是谁也不愿增加缴费，集体补贴了几年就支持不下去了，1976年大队的合作医疗便彻底垮台。
合作医疗垮台的第二个主要原因，是干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等。一方面，社队干部及其家属率先过度消费，多拿药拿好药。另一方面，在实行个人按一定比例缴纳医药费用的地方，干部及其家属带头欠账。以至于社员认为合作医疗就是“群众交钱，干部吃药”，丧失了对制度公平的信心。也许正因为注意到了这个事实，凤阳县卫生局1983年在关于整顿农村卫生组织的文件中强调：“谁看病谁给钱，改变过去合作医疗时干部看病特殊化的现象。”
既然合作医疗制度运行中的道德损害未被严格约束，从社员那里筹集资金就越发困难。不过，由于公社时代生产队掌握着收入分配权，在自上而下要求推广这一制度的形势下，生产队一般在进行年终个人收入分配前，即根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队，从而轻而易举地避开了挨门挨户收费的难题。这就可以解释当时合作医疗制度何以会在短时间内迅速普及又几度起落。
可是，当收入分配机制随着农业生产家庭承包制的实施而发生变化的时候，合作医疗费的筹集在大多数村庄那里就成了难以逾越的关隘，因而使得衰落下去的制度未能再度崛起。由此可以得出结论，虽然合作医疗制度的瓦解并不取决于公社的解体，而是其内在运行机制的缺陷使然，但它的迅速推广和普及却是以集体经济组织的存在为前提的。
4.农村基层公共卫生机构与集体经济组织
农村基层公共卫生机构的运行，与集体经济的强弱息息相关。这种联系在很大程度上来自经济改革之前的基本医疗保健服务供给机制。
中华人民共和国成立之初，广大农村地区严重缺医少药，人民健康指标属于世界上最低水平的国别组（World Bank，1997）。为了扭转这种局面，政府一方面投资于预防活动，另一方面整顿已有的卫生工作队伍，建立基层卫生组织。到1965年，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都已建立起医疗卫生机构，形成了较为完善的三级预防保健网。其中公社卫生院的运行在很大程度上依赖于社队财务的支持，大队卫生室则几乎完全靠集体经济维持。卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨付。从1968年11月凤阳县革委会发出的有关卫生工作的通知中可以看到，半农半医的卫生员由生产队记工分，工分水平不低于同等劳动力；脱产赤脚医生按大队干部的报酬水准获得工分和现金补贴。药金从各生产队的公益金中抽取，作为药品周转金。社员看病用药的药费按成本收现金。
经济改革以来，县乡卫生机构的资金来源中财政拨款所占的份额逐渐下降，其运行越来越多地依赖于收费。农业集体生产组织解体之后，保留村级卫生室所需资金来源亦成了问题。据统计，全国大约50%左右的村卫生室已变成了个体医疗点（卫生年鉴编委会，1999）。还有一些卫生室在形式上承包给卫生员，但实质上由于村委会放弃了管理而与个体医疗点没有什么差别。那些保留了村卫生室并能拨付公益金来支付卫生员工资的村庄，或是拥有收益稳定的非农公有资产，或是居民户平均收入水平较高从而相对容易筹资。
据此可以判断，农村集体经济组织的解体导致了基层卫生机构规模巨大的私有化。这意味着原有的预防保健服务体系的组织结构发生了巨变，它无疑会对基本医疗保健服务的可及性和可得性产生强烈影响。
5.体制转型中的基本医疗保健服务供给问题
在村级卫生机构私有化和医药供给市场化的情况下，倘若健康服务领域有着健全的监管机制，村民还不至于因制度转换而在获得服务方面蒙受实质性的损失。然而问题恰恰在于，经济体制转型期间不仅监管机制不健全，政府监管部门的管理行为也不规范，这就使村民失去了获得价格合理质量可靠的预防保健服务的保障。对此，笔者走访过的县乡官员、村干部和农民总是通过比较改革前后的服务供给状况来加以证明。无论是在富裕的鄞县、中等发展程度的宣州还是贫困的易县，稍微上点年纪的人都对毛泽东1965年有关“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示记忆犹新，认为与贯彻这一指示相关的城市医疗队下乡、卫生保健网延伸到村庄等措施，使农村缺医少药的局面大为改观。赤脚医生虽然医术不高，却也足以使患者“小病不出村”，吃药打针都方便。尽管那时农村经济力量薄弱，农民收入低下，但国家制订的西药药品价格也不高，赤脚医生又普遍采用收费更加低廉的针灸和中草药，所以在村里看病吃药都还便宜。
这些当事人的感受可以通过经济改革前30年的统计数据得到证实。仅就1950—1975年这一期间而言，中国的婴儿死亡率从195‰降到41‰，人均预期寿命从40岁提高到65岁（UNDP，1997）。这些平均数虽不免会掩盖城乡和地区间的差别，但其变化趋势毕竟足以反映农村卫生事业的巨大成就。为此，中国曾被国际上许多发展经济学家视为在低收入水平下通过公共支持实现社会发展的典范（Dreeze and Sen，1989）。考虑到合作医疗制度在绝大多数地区并不曾巩固过这一事实，那么撇开社会相对稳定、农民收入有所提高和文盲率逐渐下降等因素不谈，此间农村人口健康指标的显著改善，主要是政府对公共卫生事业持续投资、基本医疗保健服务有着广泛的可及性且服务的分配趋于均等的结果。
经济改革以来，中国经济曾连年高速增长、农民家庭收入普遍提高，这无疑会增强农村人口的医疗服务购买力并对他们的健康状况产生积极影响。据1990年全国人口普查资料，我国的婴儿死亡率为32.9‰，人均预期寿命达到68.6岁。与70年代中期相比，健康指标有了进一步的改善。但不容忽视的是，农村居民有关看病吃药既不便宜又不方便的抱怨日益强烈。已有的文献和笔者的调查都表明，问题主要出在基本医疗保健服务的分配和供给方面。
第一，城乡之间医疗保健资源分配不均等的状况加剧。 1998 年与1978年相比，我国每千人口的医院卫生院床位数、医生数和护师护士总数分别增加了20.7%、49.5%和199.5%。 可是农村人口从上述增长中享受的好处极为有限。医术较高的医务人员多聚集在县城和县以上的大医院（Wong，1997），近20年的农村防疫站、妇幼保健站和乡卫生院改造项目主要是改善了乡以上卫生机构的物质条件。但农村大多数人口最经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生；而村里的卫生人员多半是30年前只受过短期培训的赤脚医生或是他们的子女，虽然或多或少都参加过一些后续培训，但终究由于缺少专门训练而难以满足日益复杂多样的基本医疗保健需求。更值得注意的是，1998年新疆、宁夏、贵州、青海和甘肃大约有30%—40%的村卫生室竟然没有高压消毒锅（联合国儿童基金会，1999），当地村民是否能够得到可靠的医疗服务因而也就成了问题。在人员专业水平低和设备条件差的情况下，村级卫生人员一般除了应对常见的小病症，多半是建议患者转诊。
按常理，乡卫生院应该是转诊的首选。但据笔者所做的调查，在类似鄞县这样的发达地区，乡级医疗技术力量还优于村级；而在其他地区（例如宣州和易县），乡村两级卫生人员的业务水平往往不相上下。因此，多数转诊患者干脆直接去县医院。结果是患者及其亲属不得不支出更多的时间和交通费用，甚至还得承受贻误病情的风险。与此相关的另一个结果是乡卫生院门诊萧条设备利用率低，为了增加收入就越发采用杀鸡取卵的方式滥用处方权或卖低质高价药（联合国儿童基金会，1999）。不言而喻，所有这些经济负担最终都要落在患者身上。全国第二次卫生服务调查结果显示，1997年我国农村年人均医疗费226.8元，与1992年相比，每人门诊费用增加了3.3倍，住院费用增加了2.1倍，远远超过同期农民收入增长。难怪国家在此期间虽然对农村三级卫生网投资不少，农民还在抱怨就医不便药品太贵。这说明，仅仅是由于投资没有完全落到农民最需要的地方，这类项目就难以收到预期的社会效果。
第二个问题是政府对药品销售环节管理监督不力，难以遏制肆意违规加价的行为（王健民，1999）。在药品涨价速度高于农民收入平均增长速度的情况下，低收入人群的医疗服务可得性必定下降。笔者在安徽宣州走访的一组农民反映说：“现在家里人生病只能小病硬扛，大病等死！”这种强烈的愤慨听来令人振聋发聩。
第三，在公共卫生机构的运行主要依赖于收费的情况下，由于医疗服务定价偏低，促使医疗机构和医生为了追求自己的收入滥用处方权从而诱导患者过度消费药品。至于村庄里的个体乡村医生，尽管多半就是原来的卫生员或赤脚医生，但由于其收入直接与医疗服务供给和药品销售挂钩，也不再能胜任一些具有社会目标的职能。原因在于他们对利润的追求既与群体预防和健康教育一类的公共保健活动目标不相容，又与村民对低价高效医疗技术的需求相冲突。
第四，疾病预防项目的公共投资不足，加之预防保健网的部分私有化和市场化，健康教育活动开展不力。自经济改革始，政府的防疫防病支出占国内生产总值的份额逐年缩小。减少的趋势以1978—1993年期间最为明显，从0.11下滑到0.04。就预防经费的绝对值而言，1978年为全国人均1元，1993年不过人均1.3元（World Bank，1997）。如果考虑到此间通货膨胀的因素，这实际上呈现的也是下降趋势。
近20年来，由于人口流动增加、生活方式和饮食结构变化以及环境恶化等原因，农村常见病多发病已不再仅仅限于感冒发烧和腹泻，而是扩展到非传染性慢性疾病。1998年，在导致农村人口疾病死亡的原因中，居于前3位的原因是呼吸系统疾病、 恶性肿瘤和脑血管疾病（国家统计局，1999）。笔者在这次调研中注意到，所到之处几乎每个村庄都有一些人被慢性气管炎所困扰，还有十来个高血压病人，几个心脏病患者，个别糖尿病或肿瘤病例。无论何等人家，但凡有人罹患此类疾病，多半都会使全家生活水平因连续不断的医药支出而下降，有些家庭还因此陷入贫困。倘若患者恰恰是主要劳动力，那就连维持家庭正常收入水平都成了问题。这正是近年来贫困问题研究中时常提到的因病致贫的情形。这些疾病的发生率原本可以通过保健知识的传播和普及而降低，但由于政府设定的预防工作投资重点依然局限在防疫活动范围，并未延伸到非传染病预防领域，农村健康教育的经费无保障，基层卫生人员的培训又不足，故而难以开展有效的宣传咨询活动。
综上所述，基本医疗服务广泛的可及性和政府对群体预防活动的强有力支持，曾经是中国农村健康事业取得伟大成就的重要原因。在从计划经济走向市场经济的过程中，基本医疗保健服务供给领域所出现的问题，可以说是部分地丢失这一传统的结果。它表明，预防医疗保健是一个不能简单听凭市场调节的领域。在既不缺医又不少药的情况下，这些问题的解决取决于对这一产业的有效治理（governance），即对基本医疗保健服务领域进行有效率的监管和操作。
6.对集资医疗保障制度试验的分析
这里所说的集资医疗保障制度，指的是经济改革以来中央政府所提倡的合作医疗保健制度。之所以采用前一种提法，是由于各地进行的制度试验在筹资和管理方式上形态多样功能各异，与人民公社时代的合作医疗制度已大不相同。依据集资所得的用途，可将正在试验的制度区分为三种。第一种实质上是资助乡村两级卫生机构，第二种是直接补贴患病人群，第三种是对医疗服务的供求双方均给予补贴。
笔者在河北易县牛岗乡看到的集资医疗保障制度即属于第一种。根据这里的规定，每人每年缴款5元，收集的资金交给乡卫生院支配。 卫生院有医务人员5名，行政村卫生室按照大约每500个居民配备1 名卫生员的标准设置，由乡卫生院统一管理。其一，卫生员为村民提供的药品从乡卫生院领取，售药所得交回卫生院财务。一个大约有800 居民的村庄，例如牛岗村，卫生室一年的药品销售额为两万多元。其二，卫生院根据村卫生员的行医年限和医术分等定级，并参照其营业额发放工资。卫生院医务人员和村卫生员的月工资额最低为200元，最高可达1800元。其三，当卫生员遇到疑难病症时，乡卫生院医务人员出诊相助。在开展计划免疫活动期间，则到各村巡回检查。每逢集日，卫生院抽调两名村卫生员协助门诊服务。此外，还定期召开例会，讲评工作情况，传播业务信息和知识。
缴款的村民若在村卫生室和乡卫生院就诊，可减免50%检查费和注射费，并享受减免50%计划免疫费和减免5%药费的优惠。检查、 注射和计划免疫服务原本就定价不高，如注射1针正常收费0.5元，村民皆知能从中得到的优惠少到可以忽略不计。可是患者对用药是否适度和药品销售批零差价的信息所知甚少，难以断定是否享受了药费减免以及究竟得到了多少优惠。只因为就诊费用的大头在药费上，减免部分药费对他们还有吸引力。据乡卫生院长介绍，实行这些减免措施意味着减少一些利润，但却能为本系统保持稳定的就诊人群，以应对私人开业医生的竞争。
易县是河北省确定的贫困县，牛岗乡是易县的山区乡，农民收入一贯低于全国平均水平。实行上述制度的明显效果，在于借助村民集资维持了村卫生室和乡卫生院的正常运行，从而保证村民能够获得便捷的基本医疗保健服务。这一制度的缺陷，在于医务人员的个人收入未与药品销售脱钩，这就难以避免其诱导患者过度消费。
安徽省宣州市的乡级卫生机构多半是3—5人的防疫保健站，笔者走访的村庄均无村民共有的卫生室，只有个体乡村医生开办的医疗点。这里的试点主要是建立大病风险基金，直接补贴患病人群。以笔者走访的水东镇为例，全乡每人每年交纳5元，由村委会和乡政府负责征收。 此外，村委会和镇财政分别按每年每人1元给予补贴。所筹资金5%用作管理经费，10%用于预防保健，其余85%用于缴款者大病补偿。一次就诊费用在1000元以上的大病报销15%，特困户的补偿起点则下降到500 元，报销封顶线为1500元。
上述资金收支由镇合作医疗管理委员会下设的办公室管理。试点的行政村都有医管小组，由村委会主任、乡村医生和村民代表组成。小组中的乡医经市卫生局考核选拔，他们除了像易县的乡医那样对参加基金的患者减免部分服务费外，还负责给转诊者开具证明。镇医管会利用统一进药渠道后的药品批零差价和预防保健经费，对这些乡医给予劳务补贴。
这种制度的作用首先是促进了地方政府对村医疗点的管理。笔者注意到，与非试点村相比，试点村的乡医文化程度较高，操作较规范。例如市卫生局要求乡医应做到看病有登记、用药有处方、收费有发票、进药有账目。这些规定在试点村都得到了执行，但在非试点村的医疗点却看不到任何行医纪录。其次，风险基金对那些有大病患者的家庭略有减轻经济负担之效。只是由于报销起点较高，受益面十分微小。水东乡1997年秋季开始试点，全乡27000人中参与集资者占89%。截至1998 年8月底，大病报销人次仅有110例，还不到参加人口的0.5%，平均每人获得补偿360元。因此，很难设想农户能够保持缴费积极性。
与易县和宣州相比，浙江鄞县推行的乡村基层医疗保健制度包含着对医疗服务供求双方的补贴。就服务的供给而言，当地相对雄厚的县乡财政和村级财务支撑着三级公共卫生保健网的有效运转。乡镇卫生院的技术力量和经营规模在我国农村无疑位于前列。以石矸镇为例，年营业额达800万元。该镇平均每村2000居民， 一个村卫生室的年营业额约为20万元。在村庄范围内人均年医药费支出100元， 相当于易县农民同类指标的4倍。这其中虽然不排除药品价格较高的因素， 但也足以表明较高的卫生资源利用水平。
鄞县多数村卫生室还保持着村民共有的性质。行政村的公共收入来源较多，或有企业股份分红，或有土地和厂房租金收入，或有债券和存款利息，年平均收入总额大约为100万元。在这种情况下， 村民们对公益和福利支出也就有较高的要求。投资并维持村里的公共卫生室便是公益支出的一个大项目。卫生员的工资与药品销售脱钩，完全由村财务支出，标准一般在年薪2万元／人左右。 药品由乡／镇卫生院统一进货，批零差价用以补充本乡／镇范围内医疗预防保健活动的管理经费。
对村民的医疗补贴是通过合作医疗基金的动作进行的。基金中村委会出资与个人缴款的比例最高达到1∶1。此外，县乡两级政府还分别对每个缴款的农业人口每年补贴2元。个人缴款额因村而异， 低者每人每年20元，高者将近100元。各村规定的医药费报销比例。 也相应地有高有低。总的趋势是用较高的报销比例鼓励患者在村卫生室就医。例如石矸镇塘西村规定，在村卫生室看病取药可报销50%，到镇医院就诊可补偿30%，而去县医院诊治则只能得到20%的补偿。不过，住院病人的医药费可报销50%。报销金额封顶线为2000元，但是特困病人的报销额则放宽到7000元。
有的村则将集资所得仅用于住院风险基金。例如钟公庙镇庙堰村，对住院医疗费用以3000元、10000元和20000元为界划分4个档次，25000元封顶。报销比例从15%、25%、30%依次增加到40%。据村会计介绍，全村获得住院报销的人数一年大约在10人左右，不足缴款者的1%，其中绝大多数都是老年人。其实，在没有建立这项基金之前，村里每年也要拨出3万元，专门补助低收入家庭的大病患者， 获得补助的也多半属于这个年龄组。目前的住院基金制度只不过是增加了个人参资、分担风险的因素。
有鉴于各村实施的集资医疗保障制度形式多样，鄞县的乡村干部根据各自的医药费报销规定，将这些制度区分为风险型、福利型和风险福利兼顾型等等。庙堰村的制度被归为风险型一类，塘西村的做法显然被视为风险福利型，那些报销起点和封顶线都较低的制度，便被看做福利型。其实，就村级公共财务对医疗基金高强度的补贴而言，这些类型实质上都是村庄医疗福利制度。
纵观不同地区的制度试验，无论何种形式，或多或少都有改善基本医疗保健服务可及性和可得性的作用。但若要论及分散风险，则只有那些补贴患者的制度还有少许功能。然而，凡推行此类制度的村庄或乡镇都在操作上遇到了一些两难的问题：
第一，根据健康保险的原理，最有经济效率的风险分担方式，莫过于在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险（费尔德斯坦，1993）。可是目前的集资医疗保障制度多在村庄一级试行，对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用，则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。如鄞县庙堰村村民的缴款率还不足70%，宣州试点村的缴款率也呈下降趋势。如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上，受益面虽然较大却并不经济，因为它既导致较高的管理成本又增加患者的交易费用。用农民的话来说是“为了这么点儿小钱跑来跑去办报销手续不值得！”这样就有了石矸镇那样的折衷办法。但基金往往便因此入不敷出，其超支部分每年由镇财政负担70%，村财务分担30%。可以说若无村镇两级强大的公共补贴做后盾，此类制度断难持续。
第二，保险领域的经典难题，即供求双方都会出现的“逆向选择”。无论在哪个村庄，都是高危人群拥护建立合作医疗基金，健康人群却不愿参加。一些村委会通过实行以户为单位参加、按各户人口缴款的规定暂时解决了这个难题。但一旦出现慢性重病患者，就可能由于集资所得注定主要用在这些人身上而使其他人家不再愿意缴款。不过，含有公共补贴的合作医疗既然是村庄提供的福利，就没有理由排除任何村民参加。在这种情况下，往往是以损失制度为代价而使作为直接组织者的村委会得以解脱。鄞县有个村庄至今尚未建立基金，就是因为村里有个需要定期进行血液透析的肾病患者。
第三个两难的问题是患病人群和低收入人群不相重合，在按人头平均收费和只报销部分医药费用的情况下，即使对低收入人群设定较低的报销起点和较高的补偿封顶线，由于收入较高的人群一般比低收入人群更多地利用卫生资源，还是可能受到低收入人群的补贴。但倘若根据收入水平缴款，一方面由于必须确认居民户的收入而增加村委会的筹资成本，另一方面还会因此引发农户和村委会之间的纠纷。而如果放弃部分补偿医药费的原则，则难以防止患者的过度消费行为。
可见，这些两难的问题在目前推行的合作医疗制度框架内是无法解决的。多数从事制度试验的人已经意识到，实行强制性的社会医疗保险将不失为一条出路，但却只可能在乡村工业化程度高、居民普遍属于全国农村最高收入组的县域内起步。至于占全国农村大多数的中等和欠发达县，则需要通过调整供给组织、规范医药市场和加强社会救助等干预手段来改善基本医疗保健服务的可及性与可得性。
7.政府干预的切入点
经济体制转型期间，在乡村医药供给并不短缺的情况下，却出现了看病吃药既不便宜又不方便的问题，说明基本医疗保健服务领域亟待治理。迄今为止政府对服务供给的干预和引入合作医疗制度的努力，尚未取得预期的效果。笔者认为，还有以下几个方面的措施可供选择：
第一，实施对政府监管部门的有效监督。加强对药品生产、销售环节和医疗机构的监管，早已成为全社会的共识。这在最近出台的医疗卫生改革方案中得到了贴切的体现。方案中有关区分公立私立医院两大系统、分离医院医疗服务和药品营销部门、成立卫生监督所等措施，为加强监管提供了组织上和制度上的保证。不过，为了解决依然存在的监管不力的问题，就有必要建立对政府监管部门进行监督制衡的机制。联邦德国设立“社会法庭”专司民众对政府监管部门诉讼的做法，值得借鉴。
第二，重建村级公立卫生室。经济改革前后的实践证明，与私立医疗点相比，村民共有的卫生室除了提供医疗服务外，还能更有效地承担群体预防、保健知识传播和组织改善环境卫生活动等多种社会功能。因此，重建村级公立卫生室并促进其服务水平的提高，对改善乡村人口的健康指标，将会是一种最有效率的投资。这就有必要通过立法保证村级公立卫生室像村庄小学一样有稳定的财政支持。这种组织建设必将有利于全国范围内双轨（公立和私立）医疗保健体系的建立，从而保证都市城镇和农村基层都有公立卫生机构承担基本医疗保健服务供给的任务
改革前，农民既投资于基层卫生机构，又对所购买的医疗保健服务完全付费。城市医疗机构的投资则来自公共开支，城镇公有机构和企业的就业人员还可享受医疗保健服务费用减免的福利。如果说这种情形在国家工业化初期财力极端紧缺、城市普遍实行低工资的条件下尚有一定的合理性的话，那么在城乡收入差距不断增大的今天，这样的合理性已不复存在。据世界银行专家组的估算，中国城市公费医疗和劳保医疗制度覆盖的人群仅占全国人口的15%，然而却占用了政府卫生支出的2／3（World Bank，1997）。可见，仅仅是出于校正城乡之间分配不均等的目的，也应重提“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的原则，通过增加农村基层公共卫生支出而使政府投资向乡村倾斜。
在各级政府财政普遍拮据的情况下，这种设想似乎可望而不可即。但若调整现有财政支出结构，就有可能起步。目前县乡两级医疗和计划生育服务机构各成系统，资源利用率低下。倘若将计划生育纳入医疗保健系统的服务范围，即可将节约的大量经费投向村级公共卫生室。进一步讲，由于卫生室的服务对象是既定村庄范围内的人群，从“谁受益谁付钱”的角度来看，这一受益群体也有参与投资的义务。这种参与在发达地区已没有实质性的困难，在贫困地区可从发展援助中拨出专款替代，在其他地区，则有可能通过创造公共资产来培育稳定的村庄收入来源。例如，香港乐施会在内地实施的一个妇女发展项目，就是资助农村妇女开辟和经营公共林地，将收入用于村卫生室的重建及其妇幼保健活动。
第三，投资于村卫生员的教育和培训。基本医疗保健服务并不意味着低质量的服务，提高现有村卫生员的技能并培育医术更高的后备力量，是改善服务质量的关键。90年代以来开展的乡村医生培训项目，解决了基层卫生人员数量不足的问题，但还没有从根本上改变这支队伍知识结构陈旧、专业水平偏低的状况。特别是西部地区（例如四川和贵州）的乡村医生，接受培训率仅为30%（卫生年鉴编委会，1999），胜任社区综合医疗保健服务职能的卫生人员更少。
为此，有必要在继续定期对现有乡村医生进行在岗培训的同时，设立村卫生员更新培育项目。可以考虑分期分批从行政村选拔尚未接受专业教育的年轻卫生人员和具有初、高中文化水平的青年，进行3 年左右中等专业水平的综合医疗保健教育，用项目经费对所需学费和生活费给予部分补贴。采用合同形式规定他们毕业后去县医院或乡卫生院实习，然后通过考试取得乡村医生资格回村从事基本医疗保健工作。对于西部贫困县，则需要动用部分扶贫资金既扶持卫生员的教育和培训，又支持当地的村级卫生室配备必要的医疗器具，还要加强医政药政部门对卫生室设施和医疗纪录的经常性检查。这种投资将不仅保证农村基层社会的老百姓直接分享西部开发项目的好处，而且还会促进以村庄为基础的社会发展。
第四，增加对农村防疫防病、健康教育和营养及生活习惯干预项目的投资。免疫技术的发展和广泛应用能通过防止疾病的发生而从根本上降低整个人群和国家的医药费用。因此，投资于群体预防项目具有“四两拨千斤”的高效率。但这些项目涉及的都是典型的公共产品供给，如同构筑江河堤坝一样对公众有利，而服务提供者却由于不可能确认所有受益者而难以得到足够的支付，故而需要政府直接投资。否则这些服务的供给将低于群体预防所需要的水平。
我国正在实施的儿童计划免疫和孕产妇保健保偿项目，使农村孕产妇和儿童死亡人数在20世纪90年代分别减少了50%左右。但这些指标在西部农村还远远落后于全国平均水平，故而需要中央和省级政府对这两类项目继续提供援助。
此外，儿童低体重和生长迟缓患病率在国际上被定为21世纪衡量社会平等的一个标准，因为这两种发育状态反映的都是长期慢性营养不足的结果，而儿童营养不足的直接原因就是贫困。我国1998年的食物和营养监测结果显示，城市5岁以下儿童低体重率和生长迟缓率分别为2.7%和4.1%，农村的患病率分别为12.6%和22.6%，而患病率高出全国农村平均水平1 倍左右的地方都分布在西南和西北省／区（中国预防医学科学院和国家统计局，1999）。儿童身体发育不良不仅将使他们的智力发育受损，而且还增加了他们成年后罹患冠心病、高血压等慢性病的危险。如果对4个月到2岁儿童的食物添加动物性食品和蔬菜水果，就可以有效地降低儿童低体重率和发育迟缓率。这就足以显示儿童食品添加项目的必要性和紧迫性。由于此类项目的目标人群主要是贫困人口，因而理应纳入乡村扶贫计划。
上述预防保健项目主要覆盖的是妇女和儿童。如果政府能像组织碘添加项目一样，借助于农村三级卫生保健网的知识推广功能和媒体的信息传播作用，推进大规模的健康和营养教育项目，即可将现代防疫防病活动的覆盖面扩展到其他人群。
第五，实施医疗救助计划，缓解因病致贫和因病返贫的现象。建设有效运行的公共卫生服务体系，推行预防为主和采用低成本高效益医疗技术的方针，有可能保证人人享有基本医疗保健服务，但却不可能完全防止因病致贫、因病返贫的现象发生，因为这些干预供给的手段不具备分散风险的功能。具有这种功能的是商业健康保险和社会医疗保险。然而前者排斥健康状况不良的人群参保，后者则需要具有较高收入水平的大规模参保人群、国家法律强制、法定保险公司具有较高的基金管理水平和良好的信誉等前提条件。这些条件在我国绝大多数乡村地区尚不具备。目前，财力殷实的乡镇和行政村已采用救济措施援助低收入者就医。一些不具备这样实力的村镇正在试行集资医疗制度来达到这个目的。然而，仅仅是高昂的组织费用就表明此类制度缺少可持续性。这在联合国儿童基金会和世界银行在陕西、甘肃、贵州、福建、安徽、河南和山西等地资助的合作医疗保险制度试验中已经得到印证。据试验的组织者们反映，如果没有政府各级主管部门每年大张旗鼓地组织缴费动员“战役”，并辅之以大量项目经费的投入，这些制度根本不可能运行。而一旦遇到自然灾害，基金就因农户集体拒绝缴费而垮台。相形之下，直接设立政府或非政府医疗救济基金来扶助贫困人群，才是更为经济可行的办法。
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