怀化市妇幼保健院超声科 湖南怀化 418000
摘要：目的 总结彩色多普勒超声在凶险性前置胎盘并胎盘植入患者产前超声声像图特征。方法? 对28例产后经临床或病理证实为凶险性前置胎盘并胎盘植入的患者进行回顾性分析其超声表现?? 结果 28例凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者超声检查显示胎盘附着处子宫肌层分界欠清、肌层菲薄、消失占15例，占53 ％；胎盘内旋涡9例占32 ％、胎盘明显增厚7例，占 25％，胎盘附着面积范围广3例占 10％；胎盘后间隙探及丰富涡旋样血流信号16例，占57％，三维能量多普勒超声成像显示胎盘内血管走行分支杂乱12例占42％ 结论 孕妇凶险型前置胎盘有特征性超声表现，经腹部联合经会阴以及腔内超声检查，可以将疾病误诊及漏诊的概率降低，有助于疾病的临床诊断。
关键词：产前超声；凶险性前置胎盘；诊断；胎盘植入
凶险性前置胎盘即为有剖宫产史存在的女性再次妊娠，其存在前置胎盘的情况，胎盘在子宫瘢痕位置附着且通常有胎盘植入情况存在。近年来，凶险性胎盘前置的临床发生概率伴随着二胎政策的开放、高龄产妇的增加以及剖宫产后再次妊娠概率的提升呈现明显上升的趋势。临床针对凶险性胎盘前置能否开展准确有效的诊断措施，对治疗干预方案的选择及预后的改善均具有重要意义。本文主要分析产前超声诊断凶险性前置胎盘并胎盘植入的效果与价值，特抽选部分患者进行比较研究，旨在为今后临床对该病症的诊治提供参考，其具体内容见下文所示。
1.资料与方法
1.1临床资料?? 2014 年 1月至 2016 年 12月在我院临床诊断为凶险性前置胎盘的患者 28例，年龄21-47岁，平均年龄（33.6±4.0）岁，孕产史（孕次、产次及剖宫产史）1-8次，剖宫产的次数在3次以下（包含3次），本次妊娠同上次剖宫产的时间间隔在1-18年，时间间隔最短为11个月，1—4次人工流产史20例，28 例患者中其中4例患者引产，孕周分别为19周、22周、24周和28周，另24例于孕31-38周终止妊娠分娩，平均孕周35周，分娩产时出血量?300-5000?ml。
1.2方法
将GE E8和三星ws80彩色多普勒超声诊断仪作为本次研究中的诊断仪器，经腹部检查者，将探头的频率调节为3.5MHz，经腔内检查者探头的频率为7.5MHz，腹部容积探头频率为2-5MHz。所有患者产前经腹部常规胎儿超声检查，观察胎儿及其附属物结构，注意胎盘位置、着重观察胎盘实质内的回声、胎盘后方与子宫肌层的关系；对患者膀胱后壁光滑的情况进行仔细的扫查，对子宫前壁同膀胱后壁之间的回声进行观察，胎盘实质、胎盘后方血流情况等使用超声进行检查，将前置胎盘并置入胎盘内血管构型的形态使用三维能量多普勒超声成像进行显现。必要时需要联合经会阴或腔内超声扫查。
１.3 凶险型前置胎盘及胎盘植入产前诊断标准：上次妊娠分娩的方式为剖宫产，本次妊娠经产前超声诊断，提示有前置胎盘存在，并且胎盘在原先剖宫产子宫瘢痕位置附着，覆盖位置无子宫肌层低回声，或者肌层有明显变薄的情况存在，子宫壁和胎膜之间的高回声蜕膜界面消失不规则或中断，胎盘厚度增加、有多个大小不一致的胎盘漩涡存在于胎盘实质当中，超声显示胎盘后间隙有丰富涡旋样血流信号存在。使用三维能量多普勒超声成像显示前置胎盘并植入的胎盘内血管走行分支杂乱。产后诊断标准：分娩过程当中，对胎盘进行徒手剥离的难度较大，将胎盘剥离以后，子宫有良好的收缩，但是无法控制出血；取子宫切除标本送检，表明患者的子宫底缺乏蜕膜，子宫平滑肌当中有胎盘绒毛组织存在［1-2］。
2 结果
所有患者均在本院分娩，产后进行组织病理诊断以及临床检查等，均被确诊为胎盘植入，产前超声检查显示28例孕妇的胎盘均附着在子宫前壁，18 例（64%）为完全性前置胎盘，子宫前壁下端切口瘢痕位置受胎盘主体完全覆盖，且胎盘主体完全覆盖患者的宫颈内口，10例（36%）为不完全性前置胎盘。18例完全性前置胎盘孕妇中，超声检出14例合并胎盘植入，占77.77%，10例不完全性前置胎盘患者中，超声检出4例合并胎盘植入，占40%。产后病理检查证实18例完全性前置胎盘并胎盘植入16例（88.88%），10例不完全性前置胎盘患者中并胎盘植入6例（60%），漏诊10例（35.71%）。
所有患者超声影响学特征分析：患者的胎盘附着位置不具有清晰的子宫肌层分界存在，肌层菲薄、消失占53％（15／28）、胎盘内旋涡（图1）占32 ％（9/28）、胎盘明显增厚（图2）占25％（7/28）胎盘附着面积范围广占 10％（3/28）；胎盘后间隙探及丰富涡旋样血流 信号（图3）占57％（16／28）三维能量多普勒超声成像显示胎盘内血管走行分支杂乱42％（12/28）。
3讨论
凶险型前置胎盘是威胁母婴健康，导致产后大出血的重要原因[3]。对母婴的安全产生严重影响。该病的发病机制与子宫蜕膜基底层发育不良致使的胎盘绒毛发生异常密切相关，且存在剖宫产史产妇的子宫切口位置有创伤存在，拉伸子宫肌层可导致胎盘绒毛容易侵入肌层产生胎盘植入，胎盘植入的概率与剖宫产的次数呈正相关。目前国内外主要依靠超声检查来诊断，产前通过二维、三维及血流超声成像可以及早发现本病，因此如何提高对胎盘植入的产前检出率显得尤为重要，经腹部超声是最常用的检查方法，对胎儿、胎盘及整个子宫观察较全面，但是由于经腹超声检查容易受到腹壁脂肪、胎儿体位的影响，故实际工作中常会结合经会阴超声检查，经会阴超声检查能够较为清晰地显示宫颈内口与胎盘的关系，其能较好地弥补经腹超声检查对宫颈部位、子宫下段显示的不足[4-5]。
胎盘植入最为敏感的一项特征即为形成胎盘内漩涡，胎盘的植入同漩涡当中混乱的血流具有密切关联存在，胎盘的血管由胎盘基底层位置逐渐延伸至膀胱壁或者子宫肌层当中，高脉压的宫旁血管扩张以及弓形动脉扩张使得经超声可见的漩涡样形成，且具有较为丰富的血流信号存在 [6]。当超声发现为胎盘增厚时应观察胎盘实质内是否有多个液暗区，采用彩色多普勒观察胎盘后方血流情况；用能量多普勒超声成像显示植入的胎盘内血管构型形态，可对子宫胎盘血管具体排列的形态进行观察，采用三维血管超声成像技术可对膀胱受胎盘侵入的程度进行判断，本研究中有12例应用三维能量成像获得胎盘内血管走行分支杂乱。当超声发现胎盘附着面积广泛时，应高度重视，本研究中一例不完全性前置胎盘患者漏诊胎盘植入，该患者曾有1次剖宫产史并2次人工流产及宫腔镜手术史，产前超声常见表现即为：较广泛为胎盘面积，胎盘分叶，分别位于前后壁位置，脐带在两叶间，有舌形突起在胎盘局部形成，在胎盘当中未有腔隙存在，产前超声仅提示分叶胎盘、不完全性前置胎盘，患者术中胎盘剥离困难，合并子宫大出血，最后子宫切除。术后从超声工作站调图分析，发现舌形胎盘突起处与子宫肌层界限不清，有胎盘植入声像。
大部分凶险性前置胎盘患者经腹部超声可以通过典型的声像图改变情况是否有胎盘植入存在进行准确的判断，但是该项检查措施受孕妇腹壁脂肪厚度、下降胎头的位置等影响，出现不同程度的偏差，如仍不能显示宫颈内口时，我们可以采取经阴道扫查，通过直接接触及高分辨得到清楚的图像，减少假阳性的诊断，但要注意操作轻柔。
综上所述，对凶险性前置胎盘并胎盘植入采用产前超声诊断，具有操作简便、准确性高等优势，而且可以为患者反复开展检查，易于为患者所接受；该项检查措施对胎儿的影响小，属于目前临床中开展产前检查较为有效的措施，经检查发现可能存在胎盘植入的患者，临床可以对产妇尽早进行干预以降低产妇发生各种妊娠并发症及胎儿死亡等不良围产结局。
（图1胎盘旋涡）（图2胎盘增厚）（图3胎盘后间隙丰富血流）
参考文献：
[1]张玉凤，刘庆平，刘立群，等 . 凶险型前置胎盘的彩色多普勒超声特征及止血方式探讨 [J]. 现代妇产科进展，2012，12（21）：990-992.
[2]谢幸，苟文丽 . 妇产科学 . 8 版 [M]. 北京：人民卫生出版社，2013：212-213．
[3]李青春，张建平，胡睿 . 低位腹主动脉球囊阻断术在凶险型前置胎盘剖宫产术中的应 用 [J]. 实用放射学杂志，2016，32（06）：938-941.
[4]潘秀华.凶险型前置胎盘产前超声和MRI诊断价值比较[J].中国医药指南，2015，（1）：189-190.
[5]王缨，马秀华.晚期妊娠凶险型前置胎盘75例临床分析[J].中国妇幼保健，2013，28（11）：1841-1842.
[6]王晶 杨太珠，凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声 诊断及临床意义? 中华妇幼临床医学杂志（电子版）２０１４年６月第１０卷第３期320-323
论文作者:唐勇珍,李金英
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第10期
论文发表时间:2017/8/21
标签：胎盘论文; 超声论文; 凶险论文; 子宫论文; 多普勒论文; 产前论文; 患者论文; 《中国误诊学杂志》2017年第10期论文;