成 琳1 吴 波2 洪练青3
1，3.南京中医药大学附属南京市中西医结合医院病理科；2.南京军区总医院病理科
摘要：目的 总结并分析浅表淋巴结结核的病理学特征。方法 结合文献，回顾性分析1056例浅表淋巴结结核的临床及影像学资料、光镜观察、特殊染色及PCR检测，进行分析。结果 1056例浅表淋巴结结核病例中发病年龄2月~91岁，21~40岁占50%。男349例，女707例。头颈部981例，占93%。典型形态学特征为凝固性坏死伴周边上皮样肉芽肿并Langhans样多核巨细胞，形成典型的结核结节。组织学上可分3型：增殖型、干酪型和混合型结核。病理特征不典型病例87例，经抗酸染色和实时荧光定量PCR检查阳性确诊。结论 浅表淋巴结结核的诊断，以组织病理形态学为主，选择合适的辅助检查可提高诊断，防止误诊、漏诊。
关键词：淋巴结；结核；肺外结核
结核病对于全球公共卫生而言是重要的挑战[1]，据ＷＨＯ估计，全球有２０ 亿人感染结核分枝杆菌，每年大概有２００ 万人死于结核[2]。卫生部将结核病列为全国重点控制的重大疾病之一。结核菌会侵犯全身各系统，临床表现复杂多变，特别是肺外结核表现不典型，易误诊漏诊。浅表淋巴结结核（Lymph node tuberculosis）占肺外结核的首位[3]，它为结核病的局部感染。病原菌是人型或牛型结核分枝杆菌。结核病可发生于全身淋巴结，以颈部、腋窝、腹股沟淋巴结多见。因浅表淋巴结结核缺乏特异性，给临床诊断带来一定困难，为提高对该病的诊断水平，现将我院2009.10-2014.10总计1056例确诊为淋巴结结核的病例进行分析。
1、材料与方法
1.1材料：收集南京中医药大学附属南京市中西医结合医院病理科2009年10月至2014年10月1056例浅表淋巴结结核病理标本，再仔细复习临床病史、影像学资料及病理切片。
1.2方法：病理检查：所有标本经4%的中性甲醛液固定，石蜡包埋，常规制片，HE染色，光镜观察。
1.3特殊检查：部分不典型病例采取苯酚碱性品红法做抗酸染色及实时荧光定量PCR检测。
2、 结果
2.1临床表现 1056例浅表淋巴结结核，男349例，女707例，男：女为1：2；最小的2月，最大的91岁；平均年龄35岁。以 21-40岁中青年患者为主占51%。淋巴结结核的组织病理分型参照外科病理学[7]分为增殖型、干酪坏死型和混合型，结果增殖型223例（21%），干酪坏死型373例（35%），混合型460例（44%）。以头颈部淋巴结最为多见占93%。经手术加抗结核化疗结合中医药治疗总有效率96%，所有出院均进行回访，总复发率小于0.5%。
2.2病理观察淋巴结早期切面仅见灰色斑点，质地中等，干酪化时变成脂黄色。以干酪样为主的病变，镜下见淋巴结几乎全部呈凝固性坏死性改变，仅在被膜下还有狭窄带状的淋巴组织残留，在坏死边缘可有少数类上皮细胞和Langhans多核巨细胞的出现。增殖性为主的淋巴结结核，镜下见类上皮细胞为其主要的构成成分，有的完全由类上皮细胞构成，形成增殖性结核结节，常伴有或多或少的Langhans多核巨细胞。结节中央区域可发现少量或微量的凝固性坏死。混合型淋巴结结核，在凝固性坏死病灶周围常出现一定厚度的结核性肉芽组织，其中可夹杂着结核结节。类上皮细胞性增生性反应较干酪样型更为明显。
2.3特殊染色 105例采取苯酚碱性品红法做抗酸杆菌染色，染色结果21例镜下可找见呈鲜红色、胞核呈蓝色的抗酸杆菌，阳性率20%。173例做PCR检测结核杆菌，结果76阳性，阳性率44%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3、讨论
近年结核病呈明显上升趋势，全球所有传染性疾病中，结核病已成为成年人的首位死因。早期诊断和治疗是改善患者预后的关键，也是控制结核播散的重要环节。淋巴结结核在肺外结核中最为常见，其中大多为外周淋巴结受累，而又以颈部淋巴结结核所占比例最高，颈淋巴结核占90%[4]。本组1056例淋巴结结核患者中，头颈部981例占93%，与文献基本上一致。淋巴结结核可发生于任何年龄，而以青壮年最多见。女性明显多于男性。淋巴结结核较少发生全身中毒症状，起病缓慢，首发多为淋巴结无痛性肿大，质地较硬，散在而活动，可有轻压痛，无粘连。随着病情进展，淋巴结逐渐增大，活动度逐渐减少，粘连成串，常有明显的淋巴结周围炎，累及皮肤时，则局部出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，进而形成溃疡或窦道。
典型的结核性肉芽肿形态学容易识别，由干酪样坏死、类上皮细胞和朗格汉斯细胞组成。实际工作中大部分病病缺乏典型的镜下表现，如病灶中无明显干酪样坏死或伴纤维化等，医师诊断时增加了困难和风险。这时往往需要借助实验室检查。本组病例抗酸染色阳性率仅为20%，抗酸染色阳性率偏低，可能与以下几个方面有关：1、切片3-4um较薄，菌体含量较少；2、结核杆菌的细胞壁含有大量脂质、多糖和蛋白质，因此使得菌体不易着色；3、常规脱蜡液二甲苯对结核杆菌的脂质细胞壁产生了破坏作用，降低了结核分枝杆菌的抗酸性等。本组PCR检测结核杆菌阳性率44%，阳性率低，可能与选择病例不典型，结核杆菌基因突变等有关。
近年来，不少诊断新方法、新技术得以在临床上开展应用，使得结核病临床诊断方面取得了诸多进展。在细菌学诊断方面，等温微量热技术及爆轰纳米金刚石技术与传统的培养法相结合，使阳性检出率提高，它们具有速度快、敏感度和特异度高等优点。分子影像学在结核诊断中也取得了较大的进展。在菌阴肺结核及肺外结核的诊断方面干扰素释放试验具有较大优势。Xpert Mtb/RIF技术在结核病和耐药结核病诊断中取得很大的进步，在儿童结核病及Mtb与HIV双重感染的诊断方面也发挥了重要作用。RNA恒温扩增技术不仅可用于诊断结核病，还可用于疗效的监测。
非结核性分枝杆菌肉芽肿常具有结核性肉芽肿样的病理改变，且抗酸染色、金胺O染色也呈阳性[5]。采用荧光定量PCR 技术检测组织中结核杆菌，其阳性率高、特异性强，但无法同时检测非结核分枝杆菌[6]。T-SPOT有助于临床诊断，但其用于肺外结核患者时仍然不可信.Xpert Mtb/RIF技术被WHO誉为结核病诊断中革命性的突破，是WHO在2011年重点推荐的技术。由于成本昂贵，广泛应用尚有困难。
无论是传统的检测方法，还是新方法新技术虽然其敏感性、特异性有所提高，但都或多或少地存在一些缺陷，都不能脱离临床和病理组织形态学，对于淋巴结结核的诊断，笔者认为应结合临床病史，影像学检查，根据典型的组织病理形态学基本可以明确诊断。对少部分组织病理形态学不典型可疑病例，选择合适的血清免疫学检查和分子生物学的方法检测对淋巴结结核的诊断和鉴别诊断很有必要，既可减轻患者负担，又能节省医疗资源。
参考文献：
[1]Lawn SD，Zumla AI.Tuberculosis.Lancet 378，57–72（2011）.
[2]Yoon HJ，Song YG，Park WI，et al.Clinical manifestations and diagnosis of extrapulmonary tuberculosis.Yonsei Med J，2004，45（3）：453-461.
[3]严碧涯，端木宏谨.结核病学[M].北京：北京出版社，2003：645.
[4]曾正国，现代实用结核病学.北京：科学技术文献出版社，2003：478-480.
[5]朱育连，谢飞来，王旭洲，等.金胺O荧光染色检测石蜡切片
中偶发分枝杆菌的体会［J］.诊断病理学杂志，2012，19（4）：313-314.
[6]王旭洲，谢飞来，郑智勇.荧光定量PCR 检测结核/非结核分枝杆菌在肉芽肿病理诊断中的应用[J].临床与实验病理学杂志，2013，29（8）：884-887.
第一作者简介：成琳；女；1982年9月出生；江苏丹阳；主治医师；学士学位；主要研究方向：病理诊断。
论文作者:成琳1,吴,波2,洪练青3
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/22
标签：结核论文; 淋巴结论文; 病理论文; 结核病论文; 干酪论文; 杆菌论文; 分枝论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;