广东佛山市高明区人民医院外一科 佛山 528500
【摘 要】目的：探讨经腹腹膜前补片腹腔镜疝修补术的手术效果与并发症防治。方法：回顾性分析2004年12月~2009年12月在非全麻下所进行经腹腹膜前腹腔镜疝修补术的50例（55例次）病人的临床资料以及近期疗效 。结果：55例次手术成功，无中转手术；术后4~6天出院；术后相关并发症2例，占3.6% ，术后复发1例，占1.8 %。结论：安全可靠、恢复快、痛苦少、具有推广应用价值。
【关键词】腹股沟疝修补术；腹膜前；腹腔镜；复发；并发症
The clinic experience of trans-abdominal preperitoneal laparoscopic hernia repair
Luguochao Lichunyu Wuyuanbin （Department of General Surgery，the Gaoming district Hospital in Guangdong Foshan City 528500）
【Abstract】Objective: To evaluate the efficacy of trans-abdominal preperitoneal laparoscopic hernia repair（TAPP）. Method: From Dec.2004 to Dec. 2009，50 patients with hernia underwent total 55 times of TAPP under regional block anesthesia and their clinic data was retrospectively analyzed . Result: 55 times of TAPP were all successfully completed，and all patients discharged 4-6 days postoperatively. The postoperative complication only occurred in 2 cases （3.6%），and hernia recurrence occurred in 1 cases （1.8%）. Conclusion: TAPP is recommended for hernia repair because of it’s safety as well as quickly recovery and painlessness .
Key words : Hernia repair Laparoscopy preperitoneum Recurrence Complication
【中图分类号】R656.2+1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-08-006-02
腹腔镜疝修补术自1982年由GER等报道后，因其损伤小、术后恢复快而逐渐被人们（尤其是欧、美地区）所接受。2004年12月~2009年12月，我们也开展了同类手术55例，近期临床效果良好，报道如下：
１.资料和方法
１.１临床资料：
总病例数：50例 （55例次）；男45例，女5例，平均年龄50 岁；直疝10例次，斜疝40例次；复发疝3例，双侧疝5例；均采用经腹腹膜前补片植入术。
１.２主要器械与材料：聚丙稀补片（10±1CM X 14±1CM大小），疝修补钉枪（螺旋钉）及０度10mm斜面镜，有关腹腔镜手术器械。
１.３手术方法：
１.３.１麻醉：全部病例均采用连续硬外麻或腰、硬联合麻醉；
１.３.２操作：头低脚高位，建立CO2气腹（压力10～12mmHg），建立三个通道： 脐部置入１０mm trocar，两侧腹直肌外缘平脐处分别置入5mm trocar，疝环上３ｃｍ剪开腹膜，在腹腔镜下，从腹腔内窥见的腹股沟疝为一洞穴状，将疝囊和腹膜前脂肪由腹腔拉出于疝环处切除；对降入阴囊的疝，将疝囊留在原位。腹膜前分离、显露耻骨结节、联合肌键、Cooper韧带、髂耻束，游离腹壁下动脉、精索；置入带孔Ｙ型补片，两Ｙ臂分别环绕腹壁下动脉、精索，补片完全覆盖疝环、直疝三角、股环，螺旋钉钉合；随后缝合或钉合腹膜瓣将补片覆盖。
２.结果
均成功完成手术，无中转开放手术；手术时间：早期100~160分钟，后期45~85分钟；术中出血量：1~5ML。术后第一天下床活动、进食；大多数病人不需用止痛药；均于术后4～6天出院；三例直疝术后局部积液，经抽吸1～2次后治愈；出院后嘱定期复诊、随访1～12个月，术后10月有一例复发。无感染，无神经痛及感觉异常，无肠道粘连、梗阻。
３.讨论
腹股沟疝是普外科最常见的疾病之一。传统的开放式疝修补术有各种不同的术式，其共同点为疝囊高位结扎和腹股沟管后壁修补。但腹股沟区的广泛分离可能会引起精索血管损伤和睾丸萎缩，腹股沟管过渡缩窄会引起术后疼痛和睾丸肿胀；而且，自身组织薄弱的患者术后复发率较高。1989年，Lichtenstein提出“无张力”疝修补术的新概念，其方法为腹膜外植入网状补片以建立腹股沟管后壁来代替传统的关闭缝合[1]。此后，随着腹腔镜技术的不断发展，一类融合“无张力”与“微创” 原则的腹腔镜疝修补新技术（LHR）应运而生。1991年，Arregui首次报道了腹腔镜经腹腹膜前补片植入术（TAPP）[2]。
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3.1TAPP的优势
近年以来，国外资料显示，TAPP是国外目前应用最广的LHR方式。TAPP的优点在于既能达到无张力疝修补的目的，又能避免补片与内脏直接接引起的一些并发症[3]；；2000年，Collaboration[4]报道，腹腔镜疝修补术的复发率与开放式补片修补术相同，低于开放式疝非补片修补术；腹腔镜疝修补术的术后疼痛轻于开放式修补术；腹腔镜疝修补术总并发症发生率与开放式疝修补术相同，内脏血管神经损伤等并发症发生率（0.47%）高于开放式疝修补术（0.11%）。本组资料显示了类似的结果：复发率低（1/66），无内脏、血管损伤，无中转开腹，基本不须用止痛剂，并发症发生率低，恢复快，患者术后第一天下床活动，恢复工作时间明显缩短，手术满意度明显高于既往术式。
腹腔镜腹股沟疝修补术与传统疝修补术相比，具有明显优点: （1）术中创伤小，术后疼痛轻、恢复快、复发率低。（2双侧疝、复发疝效果明显，不需增加手术切口。对于复发疝，还可避开原手术区。（3）术中可发现隐匿型疝及复合疝，可同时修补。然而，如何降低术后复发率、降低手术并发症的发生率是关键，这也是本文重点探讨的问题。
3.2降低TAPP术后复发率的探讨
传统术式术后复发率约1%~10%，国外资料报道，TAPP术术后复发率0.27%~5%，与无张力疝修补相似，而低于传统疝修补术[4]；Felix 等报告７３３例次，随访１～４４个月，复发率为0.27%[5]；另有资料显示，学习曲线的早期，复发率可达3%~5%，此外，复发率还与补片的大小、固定位置密切相关。本组资料显示：１例复发（１.8％），分析疝复发原因一是由于局部严重缺损所致。因此，如何降低复发率问题的探讨显得非常重要，我们的初步体会有：1）补片不能太小，要完整覆盖内环、直疝三角、股环，所需补片不能小于8×12CM；2）补片上容精索通过的孔径不宜太宽，以防复发；（本组复发的一例再次手术证实由此原因引起）。3）补片的良好固定亦非常重要：COOPER韧带、髂耻束、联合腱、腹直肌背面外缘共同提供了补片牢固固定的肌-腱支架[6] ，螺旋钉合钉枪的正确使用也很重要。 4）慢性咳嗽、便秘、排尿困难等亦应作相应治疗。
3.3降低TAPP手术并发症的探讨
TAPP并发症主要有：1）全麻并发症2）CO2气腹并发症3）相关并发症：神经感觉异常、血肿/血清肿、睾丸萎缩、补片感染等。
有报道术后30%[]的患者出现神经痛、股部感觉异常等并发症…
本组资料中稍显突出的是积液问题，而且都发生在直疝病例，容易误认为疝复发，究其原因，估计与直疝疝囊容易完整剥出，遗留腹横筋膜形成的“假疝囊”积血、积液有关，所幸的是，诊断、处理不难，1~2次的穿刺抽液、局部注入皮质激素的方法简单、有效。
另外，本组病例均采用硬外麻或腰-硬联合麻，术中过渡平稳，避免了全麻的并发症，同时也减低了医疗费用。术前一次性应用抗生素能有效预防补片感染；文献报道最关注的神经痛问题，本组没有发生。
我们认为注重如下几点常规，对减少并发症的发生有重要意义：
a必须有熟练的腹腔镜操作技术；
b术中准确辨认的几个重要解剖结构：
脐侧韧带（它是前腹膜分离的内侧界限，超过则易损伤膀胱）、危险三角（输精管与精索血管相交区域，内有髂外血管、股神经，钉合时一定要避开）；
髂耻束（固定钉不能钉在髂耻束以下的部位，否则伤及生殖股神经引起神经痛；具体操作以手在腹壁外能触及钉枪头端为准）；
c分离尽量锐、钝结合，少用或不用电刀，减少损伤。
另外，我们的体会到：手术的难易、创伤大小、并发症、复发率等与学习曲线直接相关，上述情况完全可以通过经验的积累和正确的操作技巧而得到解决：开展的早期，手术时间长达100~160分钟，目前的手术时间基本控制在45~80分钟。
４.结论：硬外麻下行经腹腹膜前腹腔镜疝修补术因其安全、恢复快、痛苦小、复发率低、并发症少而具有良好的临床应用、推广前景；相对固定的手术组、熟悉腔镜下解剖、完成学习曲线、不断积累手术技巧完全可能将复发率、并发症发生率降至最低水平。
参考文献：
1 Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernioplasty.Am J Surg，1989；157:188-193
2马颂章，主译.疝外科学.第5版.人民卫生出版社，2003.222
3 Corbitt JD Jr.Transabdominal peritoneal herniorrhapy.Surg Laparosc，1993；1:328
4 Collaboration EH.Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair:systematic review of randomized controlled trials.Br J Surg，2000；87:860-867
5.H.Y.Leung.Review of the Current State of the Art in Laparoscopic Hernia Repair.现代临床医学生物工程学杂志，1996；2（2）:247
6.贺修文，韦军民，刘亚林等。腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术，腹腔镜外科杂志，1998；3（1）：16
论文作者:陆国超,李春雨,吴远冰
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年8月
论文发表时间:2016/10/27
标签：并发症论文; 术后论文; 腹膜论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 修补术论文; 腹股沟论文; 《临床医学教育》2016年8月论文;