衡阳县人民医院 湖南衡阳 421200
【摘 要】目的 观察输尿管软镜联合200um钬激光治疗上尿路2～4cm结石的临床疗效并分析其对患者肾功能的影响。方法 选取96例上尿路2～4cm结石患者作为研究对象，按照手术方法不同分为对照组46例和观察组50例。对照组接受经皮肾镜联合钬激光的碎石方案，观察组接受输尿管软镜联合钬激光的碎石方案。比较两组手术相关指标、结石清除率和治疗前后肾功能相关指标。结果 观察组的手术时间、需择期再行清石术率和术后住院天数均显著低于对照组（P<0.05）。观察组的结石清除率明显高于对照组（P<0.05）。两组治疗后的KIM-1、NGAL和Cys-C水平均明显高于治疗前（P<0.05），但观察组的各项数值均明显低于对照组（P<0.05）。结论 上尿路2～4cm结石患者采取输尿管软镜联合200um钬激光治疗可有效缩短手术时间，减少需择期手术的情况和住院天数，并提高结石清除率，且对肾功能损伤较小，值得进一步推广。
【关键词】输尿管软镜；钬激光；上尿路结石；疗效；肾功能
上尿路结石是泌尿外科常见疾病，好发于青壮年，当结石直径为2～4cm容易损伤尿道黏膜，从而继发泌尿系感染。临床上治疗体积较大的结石常采取经皮肾镜碎石术（pereutaneous nephrolithotomy，PCNL），虽具有确切的疗效，但在建立经皮通道时需穿刺肾脏，对患者肾功能造成一定影响[1]。近年来随着输尿管镜技术和钬激光碎石设备的更新和发展，输尿管软镜钬激光碎石术逐渐被临床医师所关注。其中，输尿管软镜可主动弯曲，通过人体自然腔道进入肾脏，具有微创、安全、可重复治疗等优点；而钬激光为高能脉冲式固体激光，配合输尿管软镜可精确地控制切开和止血过程[2]。本研究观察了输尿管软镜联合200um钬激光治疗上尿路2～4cm结石的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2015年1月至2016年12月上尿路结石患者共96例为研究对象，按照不同手术方法将96例患者分成对照组46例，观察组50例。其中，对照组男女例数分别为30和16例，结石分布于肾和输尿管数量为33和38，平均年龄为（44.18±10.28）岁以及平均直径大小为（2.61±0.57）cm。观察组男女例数分别为33和17例，结石分布于肾和输尿管数量为31和39，平均年龄为（43.95±10.74）岁以及平均直径大小为（2.59±0.52）cm。
两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法
对照组采取PCNL的碎石方案，气管插管全麻，患者取截石位，取膀胱镜在患侧行输尿管逆行插管，留置F5导管并接生理盐水制造人工肾积水后，将体位换为俯卧位。B超定位穿刺点为11肋间腋后线和肩胛下线之间选择最近结石点，穿刺针与患者脊柱方向近乎垂直，与水平面约30°～60°方向进针，拔除针芯，经穿刺针置入安全导丝，并沿导丝逐步扩张为F14～F16的皮肾通道，留置扩张鞘，建立经皮肾取石通道，明确结石位置后在通道内使用200um钬激光连续脉冲方式碎石，功率设置为10～20W。
观察组采取输尿管软镜联合钬激光的碎石方案，术前两周预留双J管，手术麻醉方式为气管插管全麻，患者取截石位，选择F8/9.8号Wolf输尿管硬镜探查患侧输尿管，尽量入镜至肾盂集合系统内，找到输尿管入口后留置斑马导丝并退镜，沿导丝向输尿管内置入软镜导引鞘至输尿管口内或肾盂内并经引导鞘置入F6.9Olympus P3输尿管软镜进行探查，明确结石位置后使用200um钬激光逐步粉碎结石，根据结石质地和硬度将功率设置为0.8～1.0J，频率为10～20Hz。
1.3 观察指标
①手术相关指标包括手术时间、需择期再行清石术率和术后住院天数。②分别于术前和术后第三天统计患者上尿路结石数量，结石清除率=术后结石总数/术前结石总数×100%。③肾功能相关指标包括肾损伤分子1（kidney injury molecule 1，KIM-1）、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（neutrophilgelatinase associated lipocalin，NGAL）和血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C），检测时间为术前2h和术后48h。
1.4统计学方法 采用SPSS20.0对所有数据进行统计学处理，采用（）描述计量数据，比较采用t检验；采用百分率（%）描述计数数据，比较采用χ2检验；均以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 两组手术相关指标比较
观察组的手术时间、需择期再行清石术率和术后住院天数均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组手术相关指标比较/（）
2.3两组治疗前后肾功能相关指标比较
两组治疗前的KIM-1、NGAL和Cys-C水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后的KIM-1、NGAL和Cys-C水平均明显高于治疗前（P<0.05），但观察组的各项数值明显低于对照组（P<0.05），见表3。
表3 两组治疗前后肾功能相关指标比较（）
3 讨论
上尿路结石包括输尿管和肾结石，当结石直径达可2～4cm容易损伤黏膜细胞，引起尿道梗阻、尿路感染和肾脏疾病等并发症[3]。目前临床上对于直径2～4cm的尿路结石可采用微创手术来治疗。其中，PCNL术中出血少、疗效确切，适用于所有的需要手术处理的输尿管上段结石，但PCNL需经皮穿刺进入肾脏，肾出血风险高[4]。而输尿管软镜通过人体天然的泌尿腔道进入机体，其末端可主动弯曲，具有微创，美观和可重复治疗等特点。而目前输尿管镜手术的最佳碎石工具为钬激光，波长200um，对组织的穿透深度仅为0.38mm，在碎石过程中对周围血管和组织损伤较小，安全性较高[5]。
本研究观察了输尿管软镜联合200um钬激光治疗上尿路2～4cm结石的临床疗效，结果发现观察组的手术时间、需择期再行清石术率和术后住院天数均显著低于对照组。这说明输尿管软镜联合200um钬激光碎石术可有效缩短手术时间，减少需择期手术的情况和住院天数。这是由于输尿管通路鞘通过人体腔道可获得无阻碍、连贯的逆向通路，使得软镜镜体可快速置入到结石部位，且可反复地操作，降低二次碎石手术的需要，从而降低患者的住院天数[6]。且观察组的结石清除率均明显高于对照组，这是由于软镜镜体柔软、纤细，管体弯曲性强且软镜头可双向弯曲，最大弯曲角度高达270°，可达区域几乎覆盖整个泌尿系统，实现原位碎石，有利于提高碎石成功率[7]。此外，两组治疗后的KIM-1、NGAL和Cys-C水平均明显高于治疗前，但观察组的各项数值明显低于对照组。这是由于两组的手术操作部位均在肾脏，不可避免地会对肾功能造成一定损伤，但而输尿管软镜相比经皮肾镜而言，对肾脏的损伤较小，究其原因是输尿管软镜无需穿刺肾脏，对肾实质血管不造成损伤，大大降低了肾出血风险[8]。
综上所述，输尿管软镜联合200um钬激光用于治疗上尿路2～4cm结石可有效缩短手术时间，减少需择期手术的情况和住院天数，并提高结石清除率，且对肾功能损伤较小，值得进一步推广应用。
参考文献：
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论文作者:彭清辉
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第7期
论文发表时间:2018/8/28
标签：输尿管论文; 结石论文; 碎石论文; 手术论文; 激光论文; 尿路论文; 对照组论文; 《中国蒙医药》2018年第7期论文;