胡琛琛 余 鸣 张 莉 朱莉
湖北省肿瘤医院ICU 湖北 ４３００７９
【中图分类号】R４４６．１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０１４３－０２
１ 资料与方法
患者,男,６３岁,因“肠造瘘还纳术后三个月发生腹痛腹胀３天”入院.患者８个月前行复发直肠癌根治术＋末端回肠造瘘术,术中发现右侧盆壁可触及约３?３?２cm 肿瘤,质地较硬,较固定,切缘净,完整切除肿瘤,系膜淋巴结未见转移,手术顺利,术后病检提示直肠中分化腺癌.３个月前行肠造瘘还纳术,入院前３天出现腹痛腹胀,不伴恶心,呕吐,腹平软,无压痛与反跳痛,肝脾肋下未及,未扪及肿块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常.入院后急诊手术行剖腹探查术加肠粘连松解术加横结肠造瘘术,查血常规白细胞计数１３．７×１０９/L,中性粒细胞比例８８．２％,降钙素原(procalcitonin,PCT)１４．６ng/ml,予以哌拉西林他唑巴坦加奥硝唑抗感染.术后第３天出现高热３８．９℃,呼吸困难,血氧饱和度下降,心率增快至１４０次/分,血压下降至９０/５０mmHg转入ICU.入ICU 后查血常规白细胞计数２０．２×１０９/L,中性粒细胞比例９４．２％,PCT５０．０ng/ml,床边胸片示双肺纹理增多,骶前引流浑浊渗液.予以亚胺培南加替考
拉宁抗感染,同时呼吸机无创机械通气辅助呼吸,加强营养支持,维持水电解质平衡.入ICU 第４天患者体温逐渐下降,呼吸困难改善,脱离呼吸机,腹腔引流液逐渐转清.复查PCT逐渐下降１０．７６ng/ml,考虑可以换用抗生素,以哌拉西林他唑巴坦加莫西沙星,并转出ICU 回病房.回病房第３天,患者再次出现发热,最高体温３９℃,PCT再次升高,诉腰背部疼痛,复查CT 示脾周包裹性积液,予以B超下腹腔穿刺引流.考虑积液引流出,感染可以得到控制,未在更换抗生素.７天后,患者体温降至正常,PCT 逐渐下降直至正常.患者主要病情指标变化见下图.
２ 讨论降钙素原(procalcitonin,PCT)是降钙素的前肽,一种无激素活性的糖蛋白,有１１６个氨基酸组成.生理情况下,甲状腺C细胞可产生极少量的PCT, 健康人通常测不到,但在全身性细菌、真菌及寄生虫感染时,可诱导甲状腺外的多种组织合成释放大量PCT,在细菌感染时水平更高;而在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌症发热、移植物抗宿主反应、自身免疫性疾病等情况时不增高或仅轻度增高[１].PCT可以指导抗生素的使用,PCT≥０．５ng/ml强烈建议使用抗生素,PCT 在(０．２５~０．５)ng/ml建议使用,低于此阈值不建议使用抗生素[３].浓度高低与
感染严重程度有关.本例患者入院时PCT１４．６ng/ml,为严重感染,入ICU 时升高为PCT５０．０ng/ml,伴呼吸困难,表明出现感染性休克,迅速换用亚胺培南加替考拉宁.全身性感染,严重感染,感染性休克是反映机体内一系列生理病理改变及临床病情严重程度变化的动态过程,其实质是全身炎症反应综合征(SIRS)不断加剧,持续恶化的结果,而PCT 很好反映了这一过程.PCT 序列监测指导可以明显缩短抗生素疗程,如开始时处于高水平,再次测定时迅速下降,至低于初始值得８０％~９０％,则可停用或改为窄谱抗生素[４].本例患者入ICU 第４天PCT降至１０．７６ng/ml时,就换成哌拉西林他唑巴坦加莫西沙星.在有效治疗后,PCT会在几天内恢复正常并作为预后良好的指标;反之持续升高则与预后不良密切相关.各研究结果显示PCT对于全身性感染的诊断价值其灵敏度为７４．８％~１００％,特异度为７０％~１００％,阳性预测值为５５％~１００％[２].术后患者PCT值及其变化幅度,可以用来监测术后并发症,特别是与血WBC、CRP、体温等传统的感染指标结合使用时价值更高,指导临床医生合理开始使用、停用、更换抗生素,并能监测抗感染治疗的效果,减少抗生素滥用带来的细菌耐药和不良反应[５].
参考文献[１] 石岩,刘大为．降钙素原在全身性感染诊治中的研究进展[J]．中华内科杂志,２０１１,５０(５):４４４－４４６． [２] 谢剑峰,杨毅．一例重症腹腔感染的诊治[J]．中华急诊医学杂志,２０１３,２２ (５):２１０－２１２． [３] Kim YJ,KangSW,LeeJH,etal．Markedelevationofprocalcitoninlevelcanleadtoamisdiagnosisofanaphylacticshockassepticshock．InternaＧtionaljournalofinfectiousdiseases:IJID :officialpublicationoftheInＧ[ ternationalSocietyforInfectiousDiseases,２０１５,Jun２５． ４] ParkIH,LeeSH,YuST,etal．Serum procalcitoninasadiagnosticm(arkerofneonatalsepsis．Koreanjournalofpediatrics,２０１４Oct;５７ [ １０):４５１－６． ５] Singh M,AnandL ．Bedsideprocalcitoninandacutecare．Internationaljournalofcriticalillnessandinjuryscience．２０１４Jul;４(３):２３３－７．
论文作者:胡琛琛 余鸣 张莉 朱莉
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
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