医疗救助体系与公立医疗机构的社会公益性，本文主要内容关键词为：医疗机构论文,公益性论文,体系论文,医疗论文,社会论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
“看病贵”、“看病难”已经成为我国医疗体制的两大重症，尤其是医疗费用的超常快速增长已经导致了低收入人群医疗服务可及性的下降和高额的医疗费用导致低收入家庭跌入贫困深渊。如何帮助低收入人群提高医疗服务的可及性，关涉到诸多重大社会经济目标的实现。2005年以来，有关问题受到政府和公众的关注。要求公立医疗机构承担社会责任、为弱势群体提供低廉医疗服务的呼声越来越高。诚然，相当一部分公立医疗机构不但没有承担理应担负的社会责任，而且还常常出现诱导患者过度消费医疗服务和药品的行为，不可讳言的是，虽然还有很多其他的贡献因素，但是公立医疗机构追求收入最大化的行为是推动医疗费用超常快速增长的重要因素之一。对于公立医疗机构来说，承担相应的社会责任，乃是重建组织文化、提高经营管理水平的当务之急。
然而，值得商榷的是，公立医疗机构作为公共服务提供者，是否应该承担国民收入再分配的职责？一般认为，再分配的角色显然应该由政府而不是服务提供者来承担。一个广为流行的建议是政府设立“平民医院”，专门为低收入者提供低廉的医疗服务。但是，作为专业的医疗服务提供者，平民医院如何能鉴别谁是低收入者？此外，如果平民医院数量很少，而低收入者居住分散的话，这些医院如何能够有效地为他们服务？由此可见，把解决低收入者医疗服务可及性问题的思路局限在医疗服务提供方，基本上是一个死胡同。
解决问题的钥匙在于医疗服务的需求方，即为低收入人群提供适当的医疗保障，解决他们购买医疗服务的费用负担问题。国际经验表明，为低收入人群提供适当的医疗保障理应是政府的职责。在实行全民公费医疗或全民健康保险的国家和地区，任何人均能享受一定的医疗保障，低收入者的医疗保障自然不成大的问题。即使是在没有实现全民医保的国家，也是政府推出的医疗救助制度，为贫困者埋单①。
当然，政府推出医疗救助制度固然是关键，但也不能因此排除其他组织的角色。公立医疗机构肩负一定的社会责任对问题的缓解至关重要，但与此同时，对于一些特殊病种（如慢性病）的低收入病患来说，民间慈善组织发挥积极的救助作用，也能为公共医疗保障体系提供重要的补充。总体来说，提高低收入人群医疗服务的可及性需要政府、医疗机构和慈善组织的协同努力。但目前普遍存在的问题是，医疗救助体系在制度设计和实施方面存在不少问题；同时，慈善组织在医疗救助领域可能的积极角色并没有得到应有的重视。随着医疗救助制度的不断健全以及政府、医疗机构和慈善组织合作伙伴关系的制度化，低收入人群医疗服务可及性的问题有望得到缓解。
一、医疗费用、医疗保障体系与低收入人群医疗服务可及性
我们曾在《2006年：中国社会形势分析与预测》中做过分析，医疗费用的增长势头，远远超过民众收入的增长。从1990年到2004年，全国综合医院的门诊费用上涨了大约11倍、住院费用上涨了约9倍，而同期城乡民众的收入仅仅上涨了大约6倍和4倍多。虽然住院费用的日渐高昂是各方诟病的重点之一，但是我们发现，自1997年开始，门诊费用的增长速度还要高于住院费用的增长。这一态势无疑对初级医疗卫生服务的可及性产生了负面影响。
尽管推动医疗费用上涨的因素很多，但是种种迹象表明，供方诱导需求问题的大量涌现成为医疗费用快速增长的一大因素。这一问题的产生，自然同医疗服务提供者（主要是医院）追求收入最大化的行为有关。有数据显示，从1990年到2004年，医生的服务量是中央和省级医院稍有提高，而其他各级反而有所下降，但2004年人均医生的年业务收入在中央、省、省辖市、地辖市和县属的医院中分别是1990年的11.6、11.7、8.2、6.8、和5.5倍②。这一上涨幅度都超过了当地居民收入的增长幅度。由此可见，各级医院追求收入最大化的行为至少是导致医疗费用居高不下的因素之一。
医疗费用的超常快速增长已经成为当今中国最严重的社会问题之一，有数据显示，目前有18.7%的城乡民众因为经济困难而放弃门诊。而据我们的调查，2003年每五位自我感觉有病的城市居民就有一位因经济原因而放弃就诊。这表明，由于门诊费用的快速增长，初级医疗服务可及性的公平性的确已经受到了严重的损害。
医疗服务可及性呈现不公平性，从一个侧面反映了我国医疗保障制度的不健全。在2003年，64.5%的城乡居民没有任何医疗保障。在城市，低收入人群没有任何医疗保障的可能性非常高。根据第三次国家卫生服务调查的结果，无任何医疗保障的城市居民比例随收入水平的降低而明显增加：1993年最低收入组中的城市居民有约50%没有任何医疗保障；到了1998年，这一数字攀升到大约72%的水平；在2003年底，这一比例进一步升高至76%的水平（见表1）。
没有医疗保障体系的支持，低收入家庭不得不靠自身及社会关系网络来应对医疗费用的风险。在很多情况下，他们的应对办法之一就是有病不医，结果就是小病拖成大病，大病导致进一步贫困，最终陷入恶性循环。在医疗保障体制改革的进程中，这一问题不但没有缓解，反而变得越来越严重。图1显示，在没有任何医疗保障的人群中，有相当一部分人在生病时不去寻求门诊服务甚至放弃住院。放弃门诊和住院者的比例都随时间的推进而有所增加，但是放弃门诊的比例攀升速度更快，从1993年40.0%变成2003年的62.5%。由此可见，医疗保障制度的缺陷已经导致了初级医疗卫生服务可及性上的不公平。
表1 城市不同收入组别人群中没有任何医疗保障者的比重（百分比）
年份 19931998 2003
最低收入组
49.9(19.9)
71.9(19.9) 76.0(19.9)
低中收入组
30.9(19.2)
52.7(20.6) 55.1(20.3)
中等收入组
21.5(20.7)
41.1(19.5) 41.1(22.6)
高中收入组
17.6(20.5)
30.8(17.2) 28.6(18.0)
最高收入组
18.8(19.7)
24.6(22.8) 19.5(19.2)
注释：各栏括号中的数字为该组别人口站居民总数的比重。
资料来源：卫生部统计信息中心编：《中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告》，〔北京〕中国协和医科大学出版社2004年版，第82页，第86页。
图1 没有医疗保障的人群中放弃医疗服务者的比例（百分比）
附图
资料来源：同表1，第100页，第103页。
以上的分析表明，正是医疗保障体系的缺陷致使相当一部分低收入人群无力接受医疗服务，甚至连费用相对不高的门诊服务都令他们望而却步。因此，在普遍覆盖的医疗保障体系（“全民医保”）尚未建立时，建立医疗救助制度，以帮助贫困人群提高其医疗卫生服务的可及性，就不仅仅是一个卫生政策的问题，而且还关系到他们能否提高自身的能力，从而摆脱贫困的大问题。
二、城市医疗救助运行：初步的报告
2005年3月14日，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，城市医疗救助制度正式开始启动。新文件要求各省自行选择一定数量的城市进行试点，并没有对具体的模式给出指导性的意见。大体来说，城市医疗救助的具体实施机构是区民政处，而省市两级民政部门则在政策指导和筹资上扮演重要角色；在所有地方，城市最低生活保障的受益人都有资格自动成为医疗救助的受益人，而在某些地方家庭人均收入高于低保线的低收入户（俗称“低保边缘户”）也有资格成为医疗救助的受益者。
就目前而言，医疗救助制度还处在实验和摸索阶段，其中在制度设计层面，各城市所面临的一个重大选择就是所谓“管大病”还是“大病小病都管”，我们可以分别称之为“大病救助”和“综合救助”模式。依照前一种思路，医疗救助只为贫困人群的大病医疗开支提供部分报销，其具体做法一般是确定若干病种，然后对符合资格的患病者进行事后救助；而依照后一种思路，医疗救助不仅应该为贫困人群的大病医疗开支提供资助，而且还应该帮助贫困人群提高初级医疗卫生服务的可及性和利用率。
笔者在2005年10-11月赴西宁、兰州和沈阳，对青海、甘肃和辽宁三省城市医疗救助体系的建设情况进行了实地考察。三省的具体做法不出“大病救助”和“综合救助”两种模式。下面我们将两种模式的运行进行简要的概述。
1.“大病救助”模式 就我们考察的三省而言，“大病救助”模式在辽宁是过去的模式。该省城市医疗救助试点早在2002年就已开始，到2004年省政府就出台了针对城市特困人群的大病医疗救助政策，并在14个市推行。一开始，大病救助仅限于4个病种，但由于覆盖面过窄，政府拨出的医疗救助资金在不少地方甚至无法用完。于是，辽宁各地对大病救助进行了各种小的改革，主要是：(1)施救病种从4种扩大为8种；(2)探索医疗救助与社会医疗保险（即职工基本医疗保险）对接，即由民政部门为特困人群向劳动部门管辖的医疗保险中心投保大病保险；(3)向商业保险公司外包大病救助服务，即民政部门就规定的病种为特困人群向商业保险公司投保。2005年国务院《工作意见》出台后，辽宁省的城市医疗救助工作发生了重大转型，而具体下文再详述。
甘肃省的城市医疗救助制度则刚刚起步，目前主要采纳“大病救助”模式。从兰州市三个区的试点情况来看，医疗救助的范围限于医疗费用开支较为巨大的13类大病（肾衰竭、恶性肿瘤、器官移植等）。救助起付线在10000元，封顶线为50000元／年·户，其中每隔5000元的医疗费用规定一定范围的救助金额。例如，医疗费用若为15000-20000元，救助金为1000-1500元，中间的机动部分由社区或街道民政工作者根据申请者贫困程度提出初步意见，报区民政部门审批、发放③。
2.“综合救助”模式 在“综合救助”模式中，医疗救助的服务中既包含门诊也包括住院服务。辽宁省自2005年9月开始，确立了以“综合救助”模式取代“大病救助”模式的新思路。依照新的思路，医疗救助分为门诊和住院救助两种形式。门诊救助的具体方式就是事先确定的受益者必须在定点医疗机构（一般是社区卫生服务机构）接受门诊服务，方能享受一定数额的救助；救助对象如果需要住院，则必须接受定点医疗机构安排的逐级转院，方能享受救助。非急诊病人自行到非定点医疗机构就医，无论是门诊还是住院，均不能享受医疗救助。在沈阳市，医疗救助受益人年均最高门诊救助金为60元，家庭成员可以共享，门诊自付率为30%；年均住院救助金的封顶线为3000元，仅限本人享受，住院费用的自付率为40%。与此同时，沈阳市各级医疗机构针对医疗救助受益人还推出了价格优惠措施：免收挂号费；诊疗费减半；CT、MRI及彩色多普勒检查、住院床位费、手术费八折④。
青海省医疗救助模式的框架同辽宁省相似，只不过青海更加重视门诊救助。所有符合资格的受益人必须在一家社区卫生服务站等级并且建立健康档案，非急诊性普通门诊必须在所登记的定点机构进行，如果需要住院则必须接受定点机构安排的逐级转院。青海省将全省城市低保对象划分为三类，一类人员为三无对象和重点优抚对象，二类人员为60岁以上的老年人、残疾人和长期卧床病人，三类为一般最低保障对象家庭成员。其中一类人员可以获得人均每月20元的门诊救助金，年合计达240元，家庭内部成员可以共享。对于不同类型的受益人，西宁市设定了不同的住院起付线、封顶线和自付比率。值得注意的是，青海省早在2003年就出台了《关于在全省县级以上医院设立济困助困病床的通知》，对低保户实施所谓“一免七减”的价格优惠，即免收挂号费、药费9折、检查费85折、诊疗费8折、化验费8折、麻醉费8折、手术费8折、住院床位费5折。医疗救助制度在全省开展之后，社区卫生服务机构也对救助对象实施相应的价格优惠⑤。
辽宁和青海医疗救助模式的共同点在于以社区卫生服务体系为基点，建立了贫困人群医疗服务的“守门人制度”。所谓“守门人制度”，意指门诊服务必须由基于社区的初级医疗卫生服务提供者（一般是全科医生，俗称“家庭医生”）来承担，而各类医院多提供专科医疗服务，又称“二级医疗服务”。由于各类医院不设立门诊，没有社区医疗服务提供者的转诊，非急诊病人无法接触到专科医疗服务。守门人制度乃是大多数发达国家中医疗体制的一个结构性特征，所有享受公费医疗或者社会医疗保险的民众必须接受社区全科医生的首诊制。这样一种制度安排避免了民众大小病都涌向医院的弊端，从而促使医疗资源得到有效的配置。在我国，由于缺乏守门人制度，初级和二级医疗卫生服务缺乏制度性和结构性的分工，各类医院既提供门诊也提供专科医疗服务，结果造成医院拥挤不堪，而社区卫生服务结果门可罗雀的现象。目前，这一问题的存在已经得到广泛的认识，加强社区卫生服务体系的建设也成为医疗卫生体系进一步改革的战略重点之一。但是，如果没有守门人制度的建立，单单靠加强对社区卫生服务体系的投资，是无济于事的。
3.两种模式的比较 从社会政策的角度来看，“大病救助”模式是一种传统的救济型思路，主要着眼点是为那些已经因大病而致贫的家庭提供一定的帮助，缓解贫困带来的种种问题，常常是治标不治本，有时甚至连治标的目的都不能达到。“综合救助”模式是一种发展型的思路，致力于改善贫困家庭的能力，防止其因病致贫。世界银行曾经把“贫困”定义“缺少达到最低生活水准的能力”，而健康状况不佳显然是导致贫困者能力下降的一大重要因素。
从卫生政策的角度来看，以上两种思路的选择实际上是医疗救助的核心服务包中是否应该包括初级医疗卫生服务的大问题。从国际经验上看，后一种思路着重于加强贫困人群对初级医疗卫生服务的可及性，促使他们少生医治费用昂贵的大病，更具有成本功效性(cost-effectiveness)。同时，如果贫困人群初级医疗卫生服务可及性大大提高，也能有助于我国早日实现人人都能享有初级医疗卫生服务的目标，即初级医疗卫生服务可及性的公平性。事实上，自世界卫生组织在1977年的“阿拉木图宣言”中提出2000年人人享有卫生保健的目标之后⑥，促进初级医疗卫生服务的发展成为全球性的浪潮，其中尤其是贫困人群初级医疗卫生服务的可及性，更是受到广泛关注的课题。在实施医疗救助的国家中，尤其是美国，初级医疗卫生服务也是所谓核心服务包的内容。
实际上，众多研究已经表明，贫困人群中因经济困难而放弃治疗小病的情况相对比较严重，而小病拖成大病的情况比比皆是。这一点尤其在我国经济较为落后的西部地区更为严重，在青海和甘肃的城市地区，由于经济困难而有病不医者占全体未就医者的比重分别高达72.5%和41.8%，均高于全国平均水平36.4%⑦。在这样情况下，如果医疗救助只提供大病开支报销，那么表面看来会节省大量初级医疗服务开支的报销，但是这一制度对于改善贫困人群初级医疗服务可及性没有助益，最终可能依然会因为贫困人群大病开支偏高而得不偿失。在实施医疗救助的其他国家中，尤其是美国，初级医疗卫生服务也是所谓核心服务包的内容⑧。
在我们的实地考察中，基层的民政工作者清楚地意识到“综合救助”模式的优越性，但是限于资金的有限性，“大病救助”也是没有办法的办法。在我们考察的三省中，辽宁省的筹资水平最高，低保人均医疗救助金水平达100元；青海省次之，为人均70元。尽管当时甘肃省医疗救助基金总盘子尚未确定下来，但人均水平估计较青海要低。
三、结语：健全医疗救助体系、公立医疗机构与民间慈善组织的三方伙伴关系
如何保障低收入者有能力负担基本的医疗服务，这已经成为中国医疗体制进一步改革的一大挑战。在现行的医疗体制中，由于医疗保障制度不健全，大多数低收入者没有任何医疗保障。由于医疗费用的上涨幅度远远高于民众收入增长的幅度，相当一部分低收入者因为无力支付日益昂贵的医疗服务而放弃医疗服务。更为严重的情形是越来越多的贫困者甚至连费用相对不高的门诊服务都无力支付。初级医疗卫生服务的可及性日益呈现不公平的态势。
为了克服这一问题，仅仅依赖公立医疗机构扮演慈善性角色，或者干脆由政府兴办一些慈善医院，并不是迎接这一挑战的最佳之策。诚然，医疗机构诱导患者过度消费医疗服务，的确是推高医疗费用的一大因素。但敦促医疗机构，尤其是公立医疗机构担负应有的社会责任，为低收入者提供正常的、乃至优惠的医疗服务，确实是提高低收入者医疗服务可及性的重要一环。事实上，我们看到，在不少地方，卫生部门已经制定了相应的政策，要求各类医疗机构以优惠的价格为城市低保户提供医疗服务。但是，医疗机构，无论其组织性质和特征如何，并不适合行使再分配的职能，也不擅长锁定贫困者。保障低收入者有能力负担基本的医疗服务，归根结底有赖于医疗保障制度的健全。在短期内，建立医疗救助制度，乃是健全医疗保障制度的重要一步。在许多城市，医疗救助的试验已经行之有年。2005年3月，中央政府制定了新的政策，鼓励各地大规模地开展医疗救助的试点，从而揭开了中国医疗救助制度走向制度化的新篇章。
由于其试验性质，医疗救助制度在各地的发展呈现多样性。归纳起来，两种模式普遍流行。一种是所谓“大病救助”模式，即政府只为某些费用高的大病患者事后提供一定的救助；另一种是“综合救助”模式，即政府支付低收入者的部分门诊和住院服务。前一种模式秉承传统救济型的思路，覆盖面过窄，不仅对身患救助范围之外大病的低收入者不公平，而且并不能帮助救助对象增进健康、摆脱贫困。后一种模式则着眼于提高低收入者对初级医疗卫生服务的可及性，从而在一定程度上能够促进其提供健康水平，增强其参与劳动力市场并摆脱贫困的能力。可以说，只要筹资水平能够达到一定的高度，“综合救助”模式值得推广。
然而，既使是在“综合救助”模式下，如何帮助低收入者应对某些特殊大病负担的风险，依然是一个难题。尤其是那些单次医疗费用并不奇高，但患者却需要不断依赖药物或者某些医疗手段的慢性病（例如糖尿病、肾衰竭等）来说，“综合救助”模式中的门诊和住院救助似乎都无能为力，因为慢性病的控制既不需要门诊也不需要住院。实际上，对于这类病种的患病者，民间慈善组织恰恰可以扮演救助者的角色。在那些民间慈善组织发达的国家，由相当一部分慈善组织锁定某些特殊病种的病人作为它们的服务对象。依病种提供医疗救助，恰恰可以为民间慈善组织一展身手提供舞台。
可以说，政府出资建立的医疗救助是低收入者基本医疗服务可及性的最重要的制度保障，而公立医疗机构发挥其应有的社会公益性，以及大力发展依病种提供医疗救助的民间慈善组织，乃是公共医疗救助制度的必要补充。政府、医疗机构和民间组织的三方伙伴关系，构成医疗保健安全网的经纬。
注释：
①关于美国的医疗救助，最近的综合性研究可以参见Robert Stevens and Rosemary Stevens,Welfare Medicine in America:A Case Study of Medicaid.New Brunswick,NJ.:Transaction Publishers.2003.
②《中国卫生统计年鉴》2005年，〔北京〕中国协和医科大学出版社版，第139页；2003年，第109页。
③兰州市安宁区政府：《安宁区城乡居民医疗救助实施方案》（试行），安政办发(2005)56号，兰州。
④沈阳市政府：《转发市民政局等部门关于进一步完善城市特困居民医疗救助制度实施意见的通知》，沈政办发(2005)41号，沈阳。
⑤苟永平：《青海省城市医疗救助工作的探索与实践》，《城市医疗救助试点工作研讨会——会议报告集》，〔北京〕民政部最低生活保障司2005年版，第36-40页。
⑥WHO,Primary Health Care.Geneva:World Health Organisation,1978.
⑦卫生部统计信息中心编：《中国西部地区卫生服务调查研究》，〔北京〕中国协和医科大学出版社2004年版，第36页。
⑧美国的医疗救助是联邦与州政府联合兴办的社会项目，其中州政府对服务包的设计具有很大的选择空间。尽管如此，在联邦政府的指导下，所有州的医疗救助均包含一个核心服务包，其中受益者在医院、乡村诊所、家庭医生以及经联邦政府资格认定的医疗服务站所接受的门诊服务，均由医疗救助项目支付费用。详细细节参见Jonathan Gruber,"Medicaid,"Working Paper No.7829,Cambridge,MA.:National Bureau of Economic Research,p.11.
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