李萍
湖南省人民医院 湖南师范大学附属第一医院 泌尿外科 湖南长沙
【摘 要】目的 探讨经皮肾镜碎石术后发生出血行介入栓塞治疗后患者的临床观察及护理方法。方法 回顾性分析2013年1月至2015年3月在我院泌尿外科行经皮肾镜碎石术后出血患者的临床资料，17例患者行介入栓塞治疗。结果 17例患者中，14例患者一次性治愈，2例患者行第二次介入栓塞治疗后治愈，1例患者行第三次介入栓塞治疗后治愈。结论 术后加强心理护理，严格卧床休息及制动，术后严密观察病情变化，注意再出血的观察，加强并发症的观察及护理是促进患者早日康复的关键。
【关键词】经皮肾镜碎石术；出血；介入栓塞治疗；临床观察；护理
经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）是目前治疗上尿路结石的主要方法，术后肾脏出血是PCNL的常见并发症之一[1]。术后过早拔除造瘘管或剧烈活动可使术中扩张通道创缘血痂脱落引起出血，出血发生率约为1.05%[2] ，对患者影响大，甚至危及生命。我院自2013年1月至2015年3月间共对613名患者行PCNL术，其中12例患者术后发生出血无法保守治疗而行介入栓塞治疗，5例外院手术后出血转入我科，经医护共同合作，患者治愈出院，现将护理体会报告如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组17例患者，男16例，女1例；年龄33-64岁，平均49岁；17例患者中12例为本院手术后患者，5例为外院手术后转入患者；其中14例患者行一次介入栓塞治疗，2例患者行二次介入栓塞治疗，1例患者行三次介入栓塞治疗。4例术后1天内栓塞，7例于术后3天内栓塞，5例术后7天内栓塞，1例术后14天栓塞，其中2人为拔除肾造瘘管时出血行介入治疗。
1．2 方法 嘱患者绝对卧床休息，立即建立静脉输液通路，遵医嘱使用止血药物，补液，夹闭肾造瘘管，牵拉固定止血，同时予以持续膀胱冲洗。当经上述保守治疗无效、出血未停止或仍继续大量出血，急诊在局麻下行介入栓塞治疗。介入栓塞治疗方法为经皮超选择性肾动脉栓塞术。
1．3 结果 17例PCNL术后出血的患者，14例患者经过介入栓塞治疗一次性治愈，2例患者行第二次介入栓塞治疗后治愈，1例患者行第三次介入栓塞治疗后治愈，经过医护共同合作，患者顺利出院。
2 护理
2.1 心理护理 PCNL术后出血，患者及家属存在紧张、恐惧心理，责任护士应耐心向其解释、给予安慰，告知患者及家属进行介入栓塞治疗是最理想的补救方法，消除其紧张、恐惧心理、促进其配合治疗。
2.2 制动 行介入栓塞治疗术后的患者应绝对卧床休息，患者制动12h，穿刺部位加压包扎，以穿刺部位不出血或血肿为宜，3天内不下床活动，卧床期间床头抬高不超过30°，不可取半坐卧位或坐位，防止患者身体受力至肾脏造瘘处创面及栓塞血管再次出血。肾造瘘管引流液颜色转为清亮，方可逐步下床活动。
2.3 再出血观察的护理 PCNL术后出血行介入栓塞治疗后，应观察患肢肢端皮肤温度、色泽和动脉搏动情况[3]。密切观察生命体征，若发现患者仍然存在腰部胀痛且进行性加重，引流管内引流液颜色转为鲜红色或突然量加大且伴有血块、膀胱填塞症状，失血引起的临床症状未能缓解时，考虑再出血或者栓塞不成功的可能，应及时报告医生予以处理。
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2.4 引流管护理 生命体征平稳后，护理重点转向肾造瘘管及尿管的护理，观察引流情况、有无再出血，以及体温及疼痛情况[4]。妥善固定肾造瘘管及导尿管，早期肾造瘘管处于夹闭状态时应及时观察造瘘口周围敷料情况，如肾造瘘管处于牵拉止血状态时，应注意保证牵拉张力持续存在，且注意牵拉用胶布周围皮肤情况，防止过敏或皮肤破损。保持引流通畅，防止管道扭曲、折叠、受牵拉，严密观察引流液的量、颜色、性质，并准确记录。
2.5 膀胱冲洗的护理 患者术后常规留置导尿管，首先应保持尿管通畅，注意观察膀胱痉挛的发生，如尿液从导尿管旁溢出、患者有下腹部疼痛、导尿管引流不通畅等现象，说明发生膀胱痉挛。为防止膀胱痉挛发生，当使用无菌生理盐水持续膀胱冲洗时，注意将冲洗液加温至28-37℃之间，保持冲洗液与膀胱平面的高度在44-75cm之间[5]。嘱患者多饮水，并遵医嘱给予解痉对症处理。
2.6 并发症的观察及护理 卧床时间较长时应注意预防深静脉血栓的发生，由于栓塞后病人下肢制动，加之止血药物、栓塞剂的应用，以及栓塞穿刺导致的血管壁受损等易发生深静脉血栓，护士协助其进行肢体按摩，每次20分钟，每天3-4次，患者肢体制动解除时可嘱患者自行活动肢体。注意观察栓塞综合征，超选择性肾动脉栓塞术后由于肾动脉分支阻断导致肾组织缺血坏死和毒素吸收会导致发热、腰痛、腹胀、恶心、呕吐[6]，护士应注意观察体温变化，通过物理及药物方法为患者减轻痛苦，并注意补充液体和电解质，合理安排输液顺序及速度，以防止患者虚脱。部分患者对造影剂过敏，应严密观察有无皮肤发痒、皮疹等迟发型过敏反应的发生[7]。
2.7 饮食护理 护士应多关心、体贴患者，指导患者合理饮食。若无恶心呕吐，可鼓励患者进食高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食，鼓励患者多饮水，建议每日3 000ml 左右，并注意保持大便通畅，以免排便用力加重出血[8]。
2.8 出院指导 嘱患者1个月内多卧床休息，3个月内避免久坐、弯腰、突然下蹲，提重物及重体力活动，不做四肢及腰部伸展运动。多饮水，每日饮水量达3000ml左右，勿憋尿，保持大便通畅，学会自我护理及观察尿液的颜色、性状及量的变化，如突然出现腰部疼痛及血尿，应马上就医，警惕肾脏再次出血的可能，一个月后拔除DJ管，不适随诊。
3 小结
虽然PCNL术具有随上小、疗程短、恢复快等优点[9]，但术后大出血后果严重，保守治疗无效时果断选择介入栓塞治疗是抢救患者生命的有效措施，针对该类患者，在进行栓塞治疗后护士应加强病人的观察与护理，发现再出血及其他病情变化及时报告，做好饮食护理、各种管道护理等，正确的护理是促进患者早日康复的关键，正确的病情观察能最大限度保护病人肾脏和生命，并减少医疗费用。
参考文献：
[1] 邓立文，邓春华，涂响安.超选择性肾动脉栓塞治疗肾取石术后出血[J].中国临床实用医学，2008，2（8）：103-104.
[2] 孙阳.经皮肾镜碎石术后迟发性出血的原因及介入治疗[J].复旦学报，2012，39（1）：62-63.
[3]罗艳萍，黄娇，王志慧等.微创经皮肾镜激光碎石严重肾出血护理对策[J].实用临床医学，2014，4（15）：108-109.
[4] 陈彩金，曾国华.微创经皮肾穿刺取石术治疗复杂性结石的观察与护理[J].中国医疗前沿，2010，6（11）：80-81.
[5] 吕伟琴，黄美红.膀胱痉挛的原因分析与护理[J]当代护士，2013 .7.
[6] 倪卫红，章金花，董勤燕.超选择性肾动脉栓塞治疗肾取石术后出血患者的护理[J].解放军护理杂志，2013，30（2）：41.
[7] 李炳琼，冉维敏.经皮肾镜取石术后出血保守治疗和超选择肾动脉栓塞术的护理[J].全科护理，2014，9（12）.
[8] 太荣芬，崔凤仙，谢琼.超选择性肾动脉栓塞术在PCNL术后出血中的应用及护理[J].云南医药，2014 6（35）：725
[9] 舒克周，邱城平.PCNL术后肾出血的介入栓塞治疗及疗效评价[J].云南医药，2014 6（35）：725
论文作者:李萍
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/22
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