北京丰台医院血液科 100070
【摘 要】目的分析青年传染性单核细胞增多症(IM)的临床特征及治疗。方法回顾性分析17例青年IM症的临床资料。结果本组患者中82.4％有肝功能异常。本病治疗以抗病毒和对症治疗为主。结论IM临床表现多变，不易确诊。本组病例预后良好。建议中西医联合治疗。
【关键词】青年 传染性单核细胞增多症 诊治体会
【Abstract】Objective To summarize the clinical features of infectious mononucleosis(IM)in youth patients．Methods 17 cases of youth patients with IM were analyzed retrospectively．Results 0f these patients with IM，liver function of 82.4 percent patients were abnormal. Treatment strategies of IM were antiviral and symptomatically therapy． Conclusions IM diagnosis is difficult due to the variety of clinical features． The clinical prognosis of IM is good if treated properly．We propose for western union of Chinese medicine treatment.
【key word】 youth；infectious mononucleosis；the realize of diagnosis and treatment
【中图分类号】K828.4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-011-02
传染性单核细胞增多症( I M)是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，多见于儿童和少年。本病的青年病例临床表现多样，可引起各个系统损害，缺乏典型表现，加之非儿科医师对IM的重视不足，易造成漏诊、误诊。而青年IM病例有出现多脏器功能严重损害的可能，因此对患者正确并及时地诊断和治疗尤为关键。为了提高对青年 I M的认识，笔者对近10年来我院收治的17例青年 I M确诊病例进行了回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 病例选择
收集我院2000年3月--2010年2月收治的17例青年 I M的病历资料。
1.2 治疗方法
以抗病毒及对症治疗为主，辅以中草药治疗。
1.3 观察方法及指标：
逐一记录患者的血常规、血沉、血片观察、嗜异性凝集试验、EB病毒抗体、骨髓细胞学检查、淋巴细胞亚群、肝肾功能、血LDH、C-反应蛋白(CRP)、腹部彩超的结果。分析患者的临床表现、实验室特征及治疗情况。
1.4 诊断及疗效标准
诊断及疗效判断的标准参照文献[1]。
2 结果
2.1 一般特征：本组男10例，女7例，中位年龄21岁 (15~40)，其中15~20岁15例，21~30岁1例，40岁1例。近10年每年收治1~3例患者，10年间无明显差异，全年均有发病，无明显季节性。学生10例，其中高一、大一学生7/10例；参加工作的患者多为变更单位或当时工作繁忙、压力大。既往无肝炎病史，无吸毒、酗酒、服损肝药物史、无化学原料、放射性物质接触史及输血制品史。
2.2 体温：发热者17例(100％)。热型不定，有间歇热、不规则热和驰张热。病程中多数患者为中等度热，体温38.5~38.9℃，5例（29.4%）体温超过39℃。热程不足1周者7例，1～2周者6例，2～3周者3例，3周以上者1例。
2.3 咽峡炎：咽痛9例(52．9％)，15例有咽部充血，占88.2％，其中6例患者扁桃体肿大，达Ⅰ～Ⅱ度，表面覆盖灰白色假膜者4/6例（66.7%）。
2.4 淋巴结肿大：17例（100%）患者有颈部淋巴结肿大，其中单侧肿大者6例，其余11例为双侧肿大并伴其他部位的淋巴结肿大。
2.5 辅助检查：
2.5.1 外周血象：WBC3.8～18.0×109/L，低于4×109/L者2例，正常范围者4例，高于10×109/L者11例（64．7％），淋巴细胞>60％13例（76．5％），异形淋巴细胞11％～43％；血红蛋白低于110g/L者2例；血小板低于100×109/L者2例，最低值为83×109/L。血沉均在正常范围。
2.5.2 EBV病原学检查：嗜异性凝集试验阳性13例（76．5％），EB-IgM阳性12例（70.6％)个别患者重叠单纯疱疹病毒感染，未见重叠巨细胞病毒（CMV）感染者。
2.5.3 肝功能：血ALT升高14例(82．4％)，其中80 U／L以上13例，ALT升高至正常高限值5倍以上(200 U／L)有7例，10倍以上者(400 U／L)有2例。
2.5.4 LDH：升高15例（88.2％），升高至正常高限值3倍以上(660 U／L)有10/15例（66.7%）。
2.5.5 淋巴细胞亚群：7例患者进行此项检测（流式细胞仪），均出现CD4减低：9～17%（正常范围31～60%），CD8增高：71～83%（正常范围13～41%）CD4/CD8比值下降：0.11～0.15（正常范围0.7～2.9），CD19减低：1～3%（正常范围6～25%）。
2.5.6 骨髓细胞学检查：1例检测者结果：淋巴细胞占36%，其中原始淋巴细胞1%，幼稚淋巴细胞3.5%。
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2.5.7 CRP：大多数患者在正常范围，仅有2例增高，最高达29mg/L。
2.5.8 肾功能：均无异常。
2.5.9 腹部彩超：脾肿大者13/17例。（临床触诊所有病例未发现脾大）
2.6 治疗和转归：
以抗病毒及对症治疗为主。7例用阿昔洛韦，5例用利巴韦林，3例用更昔洛韦，2例未予西药抗病毒治疗；10例联合中药治疗；16例应用抗生素治疗，其中15例应用青霉素320万U，每日二次静脉点滴，1例青霉素过敏者应用二代头孢霉素；保肝药物以多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽为常用。
所有患者出院时体温正常，ALT80 U／L以下。治疗开始后3～7天所有患者各种症状逐渐减轻。一般病情不反复，但有1例治疗1周后症状好转，患者立即出院上岗工作，数天后症状反复再入院。绝大多数患者用药l周后肝功能各项指标均见明显好转，仅1例出现ALT进行性增高，与该患者熬夜未休息有直接关系。2例血小板减少者未予特殊药物治疗，4~10天后血小板回升至正常。
3讨论
3.1 应提高青年lM的早期诊断率：文献报道传单的发病率有所上升【2】，由于青年IM临床表现的多样性和非特异性，诊断和鉴别诊断较困难。多数青年lM病例预后较好，但少数病例可出现严重并发症而危及生命，例如肝功能衰竭、脾破裂、呼吸道阻塞、持续性感染等。不恰当的治疗会延误病情，甚至带来毒副作用。故早期诊断、早期治疗尤为重要。外周血异形淋巴细胞比值大于10％是IM的一项诊断标准，而电脑自动化血细胞分析仪对异淋无识别性，目前普遍使用仪器检查血常规，增加了漏诊的机会。临床遇有发热，淋巴细胞比例超过60%，血沉不增快的患者，医生应拓宽思路考虑IM的可能，对疑似病例做细致的体检，重视浅表淋巴结的检查，请有经验的检验师行血液涂片手工计数，认真鉴别细胞形态，提高青年IM的早期诊断率。在发病的7～l0天是异形淋巴细胞产生的高峰期，可选择这段时间进行检查，提高检出率。
3.2 抗病毒、细菌感染联合中医治疗：IM患者往往中性粒细胞减少，免疫功能减低，易继发其他病原菌感染，故笔者主张在抗病毒治疗的同时给予预防性抗菌药物治疗，选用非广谱的青霉素，防止继发细菌感染，同时也避免治疗过度。中医药在抗病毒及全身免疫调节方面有优势，可以弥补西医的不足。另外，给患者提供单间病房，每日消毒，实行呼吸道隔离，避免交叉感染和防止疾病的传播。
3.3 青年lM的肝损害明显：本组IM肝功能受损ALT升高200u/L以上有7例(占41.2%)，LDH升高至正常高限值3倍以上(660 U／L) 有10例（66.7%）提示以中度以上损害为主，更有甚者，国内、外文献均有IM引起重症肝炎而死亡的报道【3，4】，应引起临床医生的重视，积极保肝治疗。肝损害的治疗除用药外，笔者体会很关键的是嘱患者保证充足睡眠，安心静养。
3.4 病原体及易感人群：IM是主要由EB病毒(EBV)引起的一种急性或亚急性传染病。人群对EB病毒普遍易感，初次感染后EB病毒可长期潜伏在被感染的B细胞内，形成持续的潜伏感染。90％以上的青年已感染过EB病毒，通常表现为无症状性感染或亚临床感染【5】；而在15—30岁阶段，尤其是处于青春期的学生，若既往对EB病毒无免疫力，当感染EB病毒后则约有半数表现为lM【6】。本组患者发病年龄集中在15-20岁，符合这一特点。本组病例以高一、大一学生及工作压力大的人群为主。考虑这一特定人群疲劳致免疫功能下降，加之生活环境改变，易患病，而且治疗期间不充分休息会导致病情反复。
3.5 确诊EB病毒感染的检测：EB病毒感染的确诊性试验多在三级以上医院开展，所以在基层医院易造成误诊及漏诊。而各实验室水平参差不齐，也给临床诊断带来一定困难。嗜异性抗体效价上升缓慢，在疾病初期阳性率低，在起病后第l周约为40％，第3周达80％～90％，第4周时嗜异性凝集素、EB病毒IgM抗体一般都至顶峰，以后迅速下降。而患者一般住院时间短，出院后随访困难。进行EB病毒DNA定量检测，将可能提供更灵敏和准确的实验室诊断方法[7]。
3.6 免疫功能紊乱：本组患者血CD4细胞明显降低，CD8细胞明显增高，致CD4／CD8比值明显下降，提示IM患者体内T细胞发生了强烈反应，功能明显受损。CD19减低提示B细胞功能亦受损。因此提高患者机体的免疫功能具有十分重要的意义。
人免疫球蛋白可迅速提高血清免疫水平，中和病原体，激活补体，促进细胞吞噬功能，调节免疫反应能力[8]，可尝试应用于IM的治疗。
3.7 远期预后：EB病毒也是一种重要致癌因子，在罹患过lM的病例中，有少数可发展为恶性肿瘤鼻咽癌、淋巴瘤等。目前尚无治疗EB病毒的有效药物，因而迫切需要研制EB病毒疫苗，但由于人是EB病毒惟一的自然宿主，缺少合适的动物模型，使疫苗研制遇到困难。有些国家把lM作为慢性疲劳综合症的一个危险因子[9]。出院时应告知患者平时应加强锻炼，增强体质。生活要有规律，注意休息，避免过度劳累、受寒。如有身体不适应及时就医。定期复诊，注意定期复查肝功能。
参考文献：
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论文作者:赵凌
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年7月
论文发表时间:2016/10/26
标签：患者论文; 淋巴细胞论文; 细胞论文; 病毒论文; 病例论文; 青年论文; 传染性论文; 《临床医学教育》2016年7月论文;