湖北省蕲春县妇幼保健院 436300
【关键词】围绝经期子宫肌瘤；治疗方法；护理
【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）09-187-03
概述
子宫肌瘤是女性发于生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成.常见于30-50岁妇女，20岁以下少见。确切病因尚未明了。因肌瘤好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩或消退，提示其发生可能与女性激素相关。了宫肌瘤没有特异性的临床表现，常在体检时被发现。自觉症状与体征程度，与肌瘤部位、有无病理变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。临床主要表现为月经改变。通常表现为经量增多或经期延长；下腹部包块；白带增多；盆腔周围器官压迫症状；下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛；浆膜下肌瘤蒂纽转可有急性腹痛；子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛；黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产。体征与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。[1]
目前，临床上对于子宫肌瘤的处理己有多种方法，但由于子宫肌瘤的性激素依赖性特点，对于体内性激素水平不同的各年龄段妇女，其治疗方法的选择策略也有所不同。围绝经期妇女是子宫肌瘤的高发人群因该部份人群性激素水平及生理特征的特殊性，长期以来，对于围绝期妇女子宫肌瘤的治疗是子宫切除。随着科学进步和医疗水平提高，对围绝经期子宫肌瘤妇女带来了福音。根据肌瘤发生情况可以选择期待疗法、药物治疗、微创手术切除子宫和肌瘤剔除、高强度聚焦超声、子宫动脉栓塞术。本文通过概括分析围绝经期妇女的生理特点，结合围绝经期子宫肌瘤手术方式，选择护理对策。
1.围绝经期子宫肌瘤治疗方法[2]
围绝经期包括绝经过度期、最后一次月经期和绝经后一年，其本质是卵巢功能动态衰退的过程，包括卵巢储备功能的加速下降和生殖激素总体水平下降。那么，围绝经期子宫肌廇的生长速度下降。尤其是绝经后，子宫肌瘤可发生萎缩，子宫肌瘤所引起的症状即可消失，发病率降低。围绕围绝经期妇女生理特征开展各类子宫肌瘤治疗。
子宫肌瘤常用的治疗方法包括期待疗法、药物 治疗、手术治疗及近些年逐渐出现的新治疗方法。
1.1.期待疗法：即为定期随访察，而不需要作特殊处理。围绝经期子宫肌瘤合理使用药物治疗，控制肌瘤症状至绝经，可减少手术干预的概率，收获较好的治疗效果。
1.2.高强度聚焦超声治疗：对于围绝经期但尚未绝经的子宫肌瘤患者，如果要求保留子宫，在排除恶性后高强度聚焦超声治疗也是值得推荐的的方法。其优点是地需麻醉，创伤小，可农科院、避免手术所致损伤，对于激素水平低的围绝经期肌瘤，可以减少高强度聚焦超声治疗的复发率。对绝经和绝经之后的子宫肌瘤妇女因肌瘤吸收较慢，不主张作高强度聚焦超声治疗。
1.3.子宫动脉栓塞术：为保留子宫的子肌瘤患者提供了新的治疗选择。但因子宫动脉栓塞术可能导致卵巢功能减退甚至卵巢早衰，因此，对于有生育要求的围绝经期妇女不是首选。为了维护围绝经期妇女的女性特征与容貌美丽，子宫动脉栓塞术不是道选。
1.4.手术治疗：是目前有症状子宫肌瘤的主要治疗方法。目前手术治疗主要包括子宫肌瘤剔除术及子宫切除术。手术方式、途径多样，以微创手术领先。各种手术方法均适用围绝经期子宫肌瘤的治疗，但具体手术方式的选择需在充分了解务种方法特点的前题下根据患者的病情，进行个体化选择。
1.4.1.子宫切除手术方式：子宫切除是目前围绝经期子宫肌瘤手术治疗拄要方法，尤其对无生育要求、有症状的子宫肌瘤，子宫切除是一种根治方法。子宫切除术分子宫全切和子宫次全切。子宫次全切除仅切除宫体保留宫颈，可减少术后妇女性器官缺失感，同时也增加术后宫颈残端癌、残端肌瘤发生的可能。因此，围绝经期子宫肌瘤妇女子宫全切术己成为目前常规的子宫切除术。
1.4.2.子宫切除手术途径：不同手术途径的子宫切除术有不同的优点。开腹子宫切除是传统的子宫节除方式，适用于子宫肌瘤大（尤其子宫大于14周），盆腔粘连严重，以及各种原因无法进行微创手术的情况。开腹的缺点是腹部创伤大、对腹部干扰大、术后恢复漫。经阴道子宫切除术为子宫全切术。具有腹避地疤痕、术后恢复快、腹腔干扰小、费用低等优点。但因阴道空间狭小，阴式子宫切除有其适应证。对于阴道狭窄，有手术史、盆腔炎等引起的盆腔严重粘连患者，不宜选择。阴式手术处理附件困难，术前排除子宫肉瘤及其需附件切除可能的情况。腹腔镜子宫节除途径，是目前广泛推从的进步技术。包括腹腔镜下子宫次全切除术、腹腔镜下筋膜内子宫切除术，腹腔镜下全子宫切除术及腹腔镜辅助阴式子宫切除术。与开腹手术相比，腹腔镜更加微创、术后恢复快，对盆腔干扰小。与阴式手术相比，腹腔镜能够更加充分暴露盆腹腔结构，且腹腔镜有放大视野的作用，能更好地减少手术并发症，扩展了阴式手术的适应证。围绝经期子宫肌瘤行子宫切除术的术式选择包括手术方式和途径。根据病情及合并症，以及患者的生育需求和保留子宫或宫颈的意愿，患者的经剂情况，作出相应的手术措施。不要盲目选择微创，造成手术困难和不必要发生的手术并发证。
1.4.3.子宫肌瘤剔除术：目前深爱患者拥护。仅切除肌瘤而保留子宫，且维护生育能力，并非围绝经期患者不能选择。子宫不仅仅是生育器官，也是女性的性器官，有些妇女对子宫缺失具有巨大的心理负担。围绝经子宫肌瘤妇女要求保留子宫现象很正常，在排除肌瘤恶性及其他需要切除子宫的情况，子宫肌瘤剔除术是可行的手术选择。子宫剔除路径分为腹腔和阴式。腹腔又分为开腹、腹腔镜、宫腔镜。宫腔镜下子宫肌瘤剔除术有特定的手术适应症。开腹行子宫肌瘤剔除术引起损伤较大、术后恢复慢，大部分情况下己经被腹腔镜下子宫肌瘤剔除术所代替。阴式子宫肌瘤剔除受视野及肌瘤位置所限，临床应用亦受限。
总之，围绝经期子宫肌瘤手术治疗，要根据子宫肌瘤类型、症状，患者的年龄、心态，保留子宫或宫颈的要求和经济条件合理选择手术治疗方案。做到有效治疗疾病的同时，尽量减少手术对患者带来的器官危害和心理创伤。极积与患者互动，提高医疗水平和治疗效果。
2.围绝经期子宫肌瘤的手术护理[3]
2.1.子宫肌瘤患者护理评估
2.1.1.健康史：询问患者既往月经史、生育史，不孕及流产情况，长期使用雌激素药物情况。了解患者发病前后月经变化，患病后是否接受过治疗，以及治疗与用药过程。特别是激素药物名称、剂量、用法，用药后身体与疾病反应。
2.1.2.现病史：了解和观察全身及局部情况。
2.1.3.全身表现：子宫肌瘤患者多无明显症状，常盆腔检查时偶然发再。若长经月期过多导致继发性贫血严重时，有全身乏力，面色苍白，气短心悸等。肌瘤造成宫腔变形时可妨碍孕卵着床致不孕。肌瘤位于子宫前壁可压迫膀胱可出现尿频、排尿障碍、尿残留。肌瘤位于阔韧带内可压迫输尿管致肾积水。肌瘤位于子宫后壁可压迫直肠可致排便困难。浆膜下肌瘤发生蒂扭转时，会有急性腹痛。肌瘤红色样变时，腹痛剧且伴随发热症状。
2.1.4.局部表现：可表现为月经改变，腹部肿块等。其临床表现与肌瘤类型有关。粘膜下肌瘤常表现为月经量增加过多，随肌瘤增大经期廷长。肌瘤发生坏死感染时，产生大量脓性血性臭味液。检查时，子宫多均匀增大，有时宫颈口扩张可见瘤体。大的肌壁间肌瘤使宫腔及内膜面积增大导致月经周期缩短，经量增多或不规则阴道流血及白带增多。检查时子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤增加大到一定程度时，病人常自诉腹部胀大可扪到下腹包块，检查时可扪及质硬球状活动块物与子宫有细蒂相连，很少影响月经。
2.1.5.心理资料：子宫肌瘤患者无症状时易被忽视，当发现肌瘤或出现明显症状时，患者出现焦虑情绪，担心与害怕患了恶性肿瘤。需手术治疗时，患者既担心经济，又害怕手术后影身体健康和夫妻感情。
2.1.6.实验室检查及其它检查：临床除了常规妇检子解子宫大小之外，可进行B超检查明确肌瘤类型及有无变性。用探针探测宫腔深度和方向，或采用宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等技术来协助确诊。
2.2.子宫肌瘤患者护理诊断
2.2.1.潜在贫血并发症。
2.2.2.缺乏子宫肌瘤疾病与手术治疗的相关知识。
2.2.3.有感染的危险：与阴道反复流血、手术、机体抵搞力下降有关。
2.2.4.焦虑：与担心肌瘤恶变、手术切除子宫后产生遗症有关。
2.3子宫肌瘤患者护理目标
2.3.1.病人贫血被及时纠正。
2.3.2.病人能陈述子宫肌瘤的有关知识。
2.3.3.病人能说出引起感染的原因及预防措施，保持体温正常，阴道分泌物无异味。
2.3.4.病人情绪稳定，焦虑减轻。
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2.4.子宫肌瘤患者预防措施
宣传月经的有关知识，指导患者正确使用雌激素，增强妇女自我保健意识，促使妇女定期接受妇科检查，做到预防为主，有病早治。肌瘤小，且无症状患者，应每隔3－6个月复查1次，以防病情恶化。
2.5.子宫肌瘤患者急救护理
2.5.1.阴道大出血：立即将病人平卧，吸氧，保温，迅速建立静脉通道，做好输血准备。根据病情，配合医生维持循环血量，应用止血药或宫缩剂。
2.5.2.急腹症：如发生子宫肌瘤蒂扭转等，需要剖腹探查，或子宫、肌瘤摘除术。应迅速做好术前准备、术中配合、术后护理。
2.6.子宫肌瘤患者病情监测
2.6.1.观察病人阴道流血情况：了解和记录病人流血时间、量、颜色、性状，了解病人有无乏力，头晕，眼花等症状。
2.6.2.生命体征监测：尤其应该注意子宫肌瘤红色变性时的腹痛程度，及体温升高征象，发现异常，及时作出适当的专业处理。
2.6.3.监测激素药物使用情况：观察和分析药物使用剂量、副反应、使用效果，将用药情况及时记录在殶历上并口头交班。
2.6.4.告知病人定期妇检及B超监测子宫肌瘤生长情况，根据病情调整治和跟进治疗方案。
2.7.子宫肌瘤患者医护配合
2.7.1.随访观察：对子宫肌瘤小且无症状患者，尤其接近绝经期年龄的患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失。按患者文化程度使用合适的语言告知病情及防治状况，每3－6个月随访一次，随访期间注意监测肌瘤生长情况，及询问病人症状变化，若发现肌瘤增大或症状明显，积极协同医疗处置。
2.7.2.药物治疗：近绝经期患者，若子宫肌瘤不超过2个月妊娠子宫大小且症状不明显或较轻，或全身情况不能手术者，可以根据具体病情遵医嘱给予药物治疗。药物治疗分雄激素、抗雌激素制剂、黄体生成激素释放激素类药物。雄激素药物可以对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，并直接作用于平滑肌使其收缩而减少出血，使近绝经期病人提早绝经。丙酸睾酮25mg肌注，出血期每日1次连续3日，之后改为每5日1次。或用甲睾酮10mg舌下含化，每日1次。每月总量不超过300mg，以免引起男性化。抗雌激素剂他莫昔芬（三苯氧胺）10mg口服，每日2次连服3－6个月。黄体生成激素释放激素类药物（LHRHa）可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，使子宫肌瘤缩小。通常150ug肌注，每日1次连续使用3－6个月。
2.7.3.中医中药治疗：临床目前常用桂枝茯苓胶囊。
3.子宫肌瘤手术配合：分术前，术后两大部份。
3.1.子宫肌瘤术前配合
3.1.1协助完成患者术前各种辅助检查。
3.1.2备皮：术前一天进行沐浴更衣，剪指（趾）甲等个人卫生。备皮。备皮其范围是：上至剑突下方，下至在腿上1/3处及外阴的皮肤，两侧至腋中线，应特别注意脐窝部清洁。
3.1.3胃肠道准备：术前一日晚餐减量，进易消化软食，术前晚10点钟后禁食禁饮。手术前1日用肥皀水或生理盐水清洁灌肠2次。
3.1.4阴道准备：行子宫切除的病人，术前3日用1：1000苯扎溴铵（新洁尔灭）消毒液或0.5%的碘伏液冲洗阴道，每日1次。有阴道流血患者改用0.5%氯己定醇溶液（洗必泰酊）擦洗阴道。手术当日清晨用0.5%的碘伏液消毒液行阴道冲洗、消毒（特别注意宫颈与阴道穹窿），用干棉球蘸干。在宫颈和穹隆部涂1%甲紫（龙胆紫）作标记。
3.1.5膀胱准备：术前导尿，排空膀胱，留置导尿管。
3.1.6其它术前护理事项：协助医生告知患者及家属术中和术后可能出现的手术风险和身体不良反应等问题，以及术后的注意事项，取得家属理解支持和配合，取得患者或家属在手术同意书上正式签字。做好输备准备，核实交叉配血情况，术前1日与血库联系好血源。做普鲁卡因皮试及术后用药相关的搞菌素皮试，结果记录在病案上。术前1日晚临睡前按医嘱给予镇静剂，如地西泮或苯巴比妥。夜班注意巡视病房了解病人睡眠状况，必要时再次给予镇静药。术前半小时肌肉注射基础性麻醉药，常用苯巴比妥和阿托品。
3.1.7术前心理护理：向患者及家属宣讲子宫肌瘤的有关知识，指出子宫肌瘤是良性病变，药物及手术不会影响身体健康和夫妻感情，以消除顾虑，增强信心，配合治疗。说明手术治疗的必要性和重要性，介绍手术过程，手术者间历，手术成功的病例，使患者相信在医院现有条件下，能得到最好的治疗和护理，能顺利渡过手术的全过程，让患者在手术前，充分做好心理准备，安静和愉快地接受手术。
3.1.8术前一般护理：
3.1.8.1术前指导患者进食高热量高蛋白高维生素食物，必要时静脉补充营养，以保证机体处于最佳营养状况接受手术。
3.1.8.2术前指导患者进行预防术后并发症的训练。指导患者作胸式深呼吸运动和有效的咳嗽，重复训练直到患者掌握为止。指导患者在床上练习使用便器进行大小便，预防患者术后发生排尿困难。教患者在别人的协助下行翻身、肢体运动，上下床，及自行上下床方法，以利于术后机体恢复与生活。
3.1.8.3手术前一日通知手术室，作好手术与麻醉准备。联系好血库、病理科、影像科等与手术中可能发生关系的相关事宜。
3.1.8.4术前让患者取下非固定义齿、发夹、首饰等，并交家属或护土站保管。
3.1.8.5患者进手术室前，要做好病房与手术室之间的床头交接班，双方认真核对受术者姓名、床号、住院号、手术名称和部位等，携带病历及手术相关签字文书、药液，必要时带X光片和配好的血液。双方当面核对点交，并签字。
3.1.8.6患者进手术室后，根据患者手术种类及麻醉方式，，铺好麻醉床，床边准备抢救药械、心电监护仪、吸氧和吸痰装置、以及输液和持续导尿设备。
3.1.9术前健康教育：向患者及家属介绍术前准备的内容、目的、方法，包括如何接受检查，及可能出现的何种不舒适感等，使患者积极主动配合完成各项检查和术前准备。介绍手术后可能出现的不适及原因、恢复时间、和解决错施，以及术后注意事项，如输液速度、饮食、尿管和引流管、早下床活动等。
3.2.子宫肌瘤术后配合
3.2.1缓解疼痛：患者在麻药作用消失后会感到伤口疼痛，在术后24小时内最明显。凡能增加切口张力的任何因素，如翻身、咳嗽、腹胀、尿潴留都会加剧疼。有焦虑、恐惧情绪的患者对疼痛更为敏感。应在评估患者疼痛的基础上及时给予止痛。方法为：提供安静、舒适的休息环境，协助病人取舒适卧位，医疗操作轻柔、集中，减少移动患者；腹部束腹带，根据病情可取半卧位来降低伤口张力，缓解疼痛；采取各种措施，分散患者对疼痛的注意力；按医嘱给予止痛药，如哌替定（杜冷丁）。
3.2.2缓解腹胀：术后腹胀多因麻醉药物作用和术中肠管受到激惹，肠蠕动减弱所致。通常术后24－48小时能恢复肠蠕动。排气是肠道功能恢复的重要标志，肛门排气腹胀即可缓解。术后注意观察患者腹胀程度及肛门排气时间及排气后腹胀是否减轻等。若48小时腹胀仍未减轻者，可按医嘱采取刺激肠蠕动缓解腹胀的措施。即：鼓励患者勤翻身、早期下床活动以刺激肠蠕动；生理盐水低位灌肠或热敷下腹部；针刺足三里或服用理气中药；新斯的明0.5mg肌注；必要时行肛管排气。
3.2.3子宫肌瘤术后心理护理：术后三天病人的疼痛和不适是引起不良心理反应的主要原因。应极积采取措施减轻患者疼痛，解除不适。告知患者手术情况及术后恢复情况，应用医学知识耐心地解答患者及家属的疑问，解除患者的思想顾虑。
3.2.4子宫肌瘤术后一般护理：
3.2.4.1.术后体位：硬膜外麻醉术后平卧6－8小时；蛛网膜下腔麻醉术后去枕平卧12小时，以防脑脊液顺穿刺针孔流出，导致颅内压降低，颅内血管扩张引起头痛；全身麻醉未清醉前要有专人守护，并去枕平卧，头侧向一侧，防止呕吐物及分泌物呛入气管，引起窒息或吸入性肺炎。次日可取半卧位，有利于深呼吸及腹腔、盆腔引流，同时减轻腹部张力，缓解伤口疼痛。
3.2.4.2.术后饮食：手术当日禁食。第2天可进流质，但应避免牛奶、豆浆、糖水、甜果汁等易产气食物，预防肠胀气。肛门排气肠功能恢复后，给予半流汁，以后逐渐过渡到普食。手术涉及肠道的患者，术后应禁食致肛门排气，肠道功能恢复后给予流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，普食。鼓励患者进高热量、高蛋白质、高维生素食物，以满足术后机体康复的需要。
3.2.4.3.术后活动与休息：术后让患者安静休息，保证足够睡眠。患者清醒后，鼓励多翻身和多进行肢体活动，在止痛的前提下尽量下床活动，增加血液循环，防止静脉血栓形成，减少肺部并发症，促进肠功能恢复，防止肠粘连。
3.2.4.4术后保持外阴清洁，每日擦洗会阴2次，直至出院。
3.2.5.子宫肌瘤患者术后健康宣教：出院后1个月后到门诊复查，以了解术后康复情况，术后3个月森止性生活，不做重体力劳动。
参考文献：
[1]谢幸 苟文丽主编《妇产科学》第８版，人民卫生出版社（中继线010－59780011）2013年3月第８版第１次印刷（总第68次印刷。子宫肌瘤章节
[2]《中国实用妇科与产科杂志》2016年2月第32卷第2期《围绝经期子宫肌瘤的处理》
[3]任新贞《妇产科护理学》人民卫生出版社（中继线010－67616688），2008年5月第1版 第8次印刷。子宫肌瘤章节
论文作者:翁明之
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/8/19
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