刘佳佳 洪阳
（1贵州医科大学附属医院消化内科 贵州 贵阳 550004）
（2贵阳市卫生计生委 贵州 贵阳 550081）
【摘要】 原发性肠道恶性淋巴瘤是最常见的淋巴癌类型，临床较少见，起病隐袭，发现时多已出现晚期并发症，容易漏诊、误诊。我院曾收治以肠套叠为首发表现的肠道淋巴瘤1例，外院曾被漏诊，就诊我院因发现肠套叠而被诊断，现做一简要报告。
【关键词】 淋巴瘤；肠套叠；小肠血管造影；肠镜；手术；化疗
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）04-0397-02
1.病历资料
男，53岁，因反复腹痛1月，血便10天就诊，外院就诊查肠镜诊断乙状结肠息肉，升结肠多发息肉。胃镜诊断食管下段息肉。为行息肉切除手术就诊我院。起病后有纳差、消瘦。
查体及住院经过：血压：120/70mmHg，全身皮肤粘膜无黄染，睑结膜无苍白，腹稍膨隆，软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，未扪及肿块，左侧肋缘下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音4次/分。实验室检查：Hb 123.00g/L，大便隐血阴性，多肿瘤标志物正常。上腹部B超见脂肪肝声像。腹部平片正常。患者外院检查未发现便血原因，入院后给予小肠血管造影（小肠CTA）检查，见回肠远段呈靶环样特征改变，局部见团块影，增强扫描强化明显，局部肠系膜血管增多、扭曲，并见血管穿入靶环内（图a）。考虑回肠远侧段占位并肠套叠。故再次行肠镜检查，见回肠末端巨大新生物，新生物可活动，约4cm×3.5cm，不能观察病变全貌，基底部难以显示清晰，新生物表明弥漫充血水肿，不规则溃疡形成，上覆白苔（图b、c）。考虑回肠末端新生物，小肠套叠。肠镜病理活检（回肠末端）送检物为坏死组织，肉芽组织及纤维组织，其内见慢性炎症细胞浸润。患者因肠套叠转入我院外科行手术治疗。术中见回肠末端套入升结肠约30cm，并与后腹膜粘连，距回盲部20cm处可扪及1大小约4cm×5cm占位。术中见阑尾呈盲肠前位，与周围有粘连，阑尾尖端质硬，长约6cm，直径约0.7cm。考虑慢性阑尾炎，遂加行阑尾切除。术后诊断：回肠末端占位：小肠癌？回结肠套叠，慢性阑尾炎。病理诊断：（回肠末段）弥漫性大B细胞性淋巴瘤，活化后，侵袭性。遂转入血液科，经PET/CT等检查后诊断弥漫大B细胞淋巴瘤 II期A组。排除化疗禁忌，给予5个疗程R-CHOP方案化疗后好转出院。
2.讨论
2.1 目前，消化系统淋巴瘤诊断仍较困难，误诊、漏诊仍较多。原发性肠道淋巴瘤多发生在小肠，多为非霍奇金淋巴瘤，B细胞性多见，起源于肠粘膜下淋巴滤泡，向内外侵袭生长，生长迅速，形成息肉状结节突入肠腔，从而诱发肠套叠 。本例即为肠道淋巴瘤引起的肠套叠。原发性肠道淋巴瘤早期症状和体征不典型，多以腹痛、腹胀、腹部包块为主要表现，缺乏特异性，容易漏诊和误诊，晚期常因出现血便、肠梗阻、穿孔等并发症而就诊，本例则以腹痛、血便消化道症状而就诊，在外院检查未发现异常而被漏诊。入我院后做小肠CTA，该检查需做肠道准备,这可能使肠道肿物受到肠蠕动推动套入结肠腔内引起肠套叠，从而被发现。
2.2 肠套叠多发生在小儿，成人肠套叠多为继发性肠套叠，文献报道成人肠套叠多伴发器质性病变，原因多为肠道脂肪瘤、平滑肌瘤、间质瘤、淋巴瘤，肠癌，Meckle憩室等。不同的肿瘤病理活检可诊断区分。但此例肠镜活检与最终手术活检病理不同，考虑与肠道淋巴瘤发生在黏膜下淋巴组织，癌细胞未破坏黏膜上皮，从而使取材困难有关。这告诉我们，对于高度怀疑恶性肿瘤的包块，内镜下取材应多点，并尽可能做到取材到位，以减少漏诊、误诊。
2.3 原发性肠道淋巴瘤的治疗多以手术为主，放疗或化疗为辅，弥漫性大B细胞淋巴瘤为侵袭性淋巴瘤，不论其分期如何，均以化疗为主。R-CHOP为侵袭性淋巴瘤标准治疗方案，术后行辅助化疗可提高其5年生存率 。
2.4 本例以腹痛、血便就诊外院，经治疗后症状好转，胃肠镜检查未发现肿瘤病灶，因患者大便转黄，故未行进一步检查，这提醒临床医师，接诊此类患者，不能因为症状改善，而放弃对病因的进一步寻找，应坚持循证医学原则，对患者病史、体格检查及对应的检查结果进行综合分析，找出正确的病因，以降低漏诊、误诊率，提高诊疗水平。
【参考文献】
[1]张继，卜新华，王秀平等. 以肠套叠为首发表现的原发性结肠淋巴瘤1例[J]，中华实用儿科临床杂志，2015,30（7）:552-553.
[2]Pascual M,Sánchez-González B,García M,et al,Primary lymphoma of the colon [J].Rev Esp Enferm Dig,2013,105(2):74-78.
论文作者:刘佳佳,洪阳
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/5/21
标签：肠套叠论文; 淋巴瘤论文; 肠道论文; 回肠论文; 原发性论文; 结肠论文; 息肉论文; 《医药前沿》2016年2月第4期论文;