戴树全 韩顺良
四川省成都市金堂县第一人民医院放射科 四川 成都 ６１０４００ 作者简介:戴树全,副主任医师,男,４８岁;１９８８年毕业于川北医学院影像系,从事放射诊断２３年、从事超声诊断、CT诊断、介入医学１０年
【摘要】 目的 分析急性阑尾炎(Acuteappendicitis,APP)的X线平片征象及诊断价值方法总结５０例经手术和病理证实的APP腹部X线平片资料,并选择５０例非急性阑尾炎腹部X线平片作为对照.分别统计两组平片的６种X线征象并对两组X线征象分别用X２检验结果病变组与对照组上述６种X线征象的X２检验结果,除疼痛征外其余５种征象均相差非常显著(p＜０．０１).并且多种X线征象组合,可使本病诊断率达８５．１％结论在AAP临床诊断不肯定患者中的应用价值已为许多作者研究证实,而在临床诊断AAP较肯定患者中的应用也有一定的价值【关键词】 急性阑尾炎(APP); X线摄片; 诊断【abstract】PurposeTostudytheX－raysignsofAcuteappendicitisMethodsX－raysignsof５０acuteappendicitisconfirmedbyoperationorpathology,andof５０withoutAcuteappendicitisascomparison,werereviewed．Thesixplainfilm manifestationsofthetwogroups(stitchmanifestation,sentinelmanifestation,invasionmanifestation,tumourmanifestation,nebulalunamanifestation,concertionmanifestation)wereanalysedrespectively,andtheresultswerecomparedwithχ２test．ResultsExceptstitchmanifestation,theotherfivemanifestationsbetweenthetwogroupsweredifferentsignificantly(P＜０．０１)．AcombinationoftheX－raymanifestationsmadethediagnosticaccurancyrateupto８５．１％．ConclusionsAPPisacommondiseaseinsurgery．Medicalresearchhasindicatedthehighv【KaleuyeWoforadbsd】ominalplainfilmdiagnosisofboththeconfirmedAPPaswellasunconfirmedAPP． Acuteappendicitis/X－RayPlainfilm/Diagnosis 【中图分类号】R６５【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０９８７－０２
急性阑尾炎(Acuteappendicitis,APP)是临床最常见的外科急腹症,腹部平片在APP方面的诊断价值受到许多学者的重视.近年来一些作者对本症平片的研究更为深入,并提出新的论点.作者收集腹部平片５０例进行回顾性分析. １ 资料与方法
１．１ 一般材料 ２００９年３月－２０１０年３月,我院共收治APP２１０５例,从中选出经过手术和病理证实,临床资料完整的５０例.APP组男３９例(７８％)女１１ 例(２２％).年龄１２－６０岁,平均３６岁.本组病例主要临床症状为腹痛４８例(９６％),经数小时后疼痛转移至右下腹部３２例(６４％),恶_______心呕吐２２例(４４％)、发热３５例(７０％),腹泻１０例(２０％),白细胞计数升高４１例(８２％). １．２ 手术及病理情况 大体病理:阑尾肿大７－２０mm,平均１３．５mm,长５０－２００mm,平均１２５mm.①急性单纯性阑尾炎１２例(２４％),阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽,镜下见粘膜上皮可见一个或多个缺损,并有中性粒细胞浸润和纤维素渗出.②急性蜂窝织炎性阑尾炎或称急性化脓性阑尾炎３３ 例(６６％),阑尾显著肿胀,浆膜高度充血,表面覆以纤维素性渗出物.阑尾壁各层皆为大量中性粒细胞弥漫浸润,并有炎性水肿及纤维素渗出.阑尾浆膜面为渗出的纤维素和中性粒细胞组成的薄膜所覆盖,即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现.③急性坏疽性阑尾炎１１例(２２％),阑尾呈暗红色/黑色,有３ 例穿孔,伴弥漫性腹膜炎和阑尾周围脓肿.异位阑尾炎１例,位于左盆腹腔. 阑尾腔内粪石１７例(３４％).对照组５０例,男４１例,女９例,年龄１５－６５岁, 平均４０岁.因吞食异物、肠炎、腹痛、呕吐及尿路结石等原因摄腹部平片,均为排除了APP的病例.
１．３ 方法 所有病例在治疗前均摄有常规立、卧位腹部平片.选择５０例正常腹部平片作为对照组,由两位有经验的医师采取双盲法读片,并记录下两组平片的X线征象.使用SPSS１１、１２．０软件对两组平片的６种X 线征象用X２检验统计学处理.２X线平片结果本病早期即急性单纯性阑尾炎约５０％均无明显X 线征象,但此时侵犯征是重要的X线征象.而随着病程演变,出现急性蜂窝织性阑尾炎或者急性坏疽性阑尾炎时,哨兵征,肿块征,疼痛征,星月征等征象比较明显.阑尾结石是诊断APP的特异性征象.而星月征的出现表示阑尾有坏死. 本组急性坏疽性阑尾炎１１例中,有７例为老年性患者,病史均在４８h以上.详见表１． 表１ APP组与对照组平片征象(n＝５０)
两组比较,? p＜０．０１． ２．１ 疼痛征本组２３例(４６％)腰段脊柱侧弯,即凹面向右呈疼痛体位,由于其他原因引起的腹痛或摄片体位不正也可以造成上述征象,故此只能作为本病的参考征象(图１、２). ２．２ 哨兵征即回肠末段一定时间内的积气或气液面征象 本组８４％,单纯积气１２例(１２/４２),出现气液面征有３１例(３１/４２).由于阑尾与回肠末段紧邻, 阑尾炎性肿大或炎性渗出时,回肠末段受到不同程度的炎性和神经反射等刺激而出现局部积气、积液麻痹征象.本组１２例急性单纯性阑尾炎可见到回肠末段积气征,其余蜂窝织性阑尾炎和坏疽性阑尾炎３１例出现不同形态的气液面征,可见哨兵征象与本病的病理演变密切相关(图１). ２．３ 侵犯征右侧胁腹部腹膜外脂肪层异常和右侧腰大肌下份模糊或消失为８８％,由于炎性侵犯(或浸润)腹膜间隙,而引起右侧胁腹部腹膜外脂肪线增宽、密度增大、边界模糊,后腹膜间隙受累则出现右侧腰大肌下份模糊或者消失(图２).右侧胁腹脂肪线宽度改变并无特异性,这是因为不同年龄(少窄成宽),不同性别(男窄女宽)以及体形(瘦窄胖宽)和体位(站窄卧宽)不同,脂肪线宽度(２－３０mm)、形态(外凸内凹、上窄下宽)差异较大,而右侧胁腹脂肪线密度增大、边界模糊是重要征象,并且有定位诊断意义.
２．４ 星月征和粪石征 本组星月征和粪石征各２０％和３４％.星月征即阑尾充气征,充气之阑尾呈典型星月状,主要为横形、内上斜、内下斜三种位置,且多数“星月腹面”向下,“星月背面”向上.阑尾腔内存在大量细菌,包括需氧菌及厌氧菌两大类,菌种与结肠内细菌一致,主要为大肠杆菌、肠球菌及脆弱类杆菌等.当大量细菌阻塞阑尾腔合并感染时,阑尾腔内积聚气体而形成星月征.阑尾粪石３４％,１７例粪石大小约为５－１０mm 左右.与文献报道基本符合.粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因,粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成,约黄豆大小.当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时,即可发生梗阻(图１、２). ２．５ 肿块征３０例(６０％)肿块征中有２８例(５６％) 见于急性蜂窝织性阑尾炎和急性坏疽性阑尾炎,肿块大小在５０－１００mm 左右,边界不清且恒定.同时发现,肿块越大回肠气液面越明显,即肿块征和哨兵征密切相关.与手术对照,肿块均为阑尾周围炎性浸润少量渗出或者脓肿形成的假性肿块.其机理为化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时,大网膜、小肠及其系膜与阑尾可相互粘连形成团块;阑尾穿孔后所形成的局限性脓肿;炎性包块的特点是境界不太清楚,不能活动.包块的出现表示感染已趋于局限化,炎性肿大的阑尾已被大网膜等组织紧密的包绕,此时提示不宜于急诊手术.
３ 讨论APP是一种常见的急腹症,细菌感染和阑尾腔的阻塞是阑尾炎发病的两个主要因素.急性阑尾炎可发生在任何年龄,从出生的新生儿到９０岁的高龄均可发病,但以青少年为多见,尤其是２０－３０岁年龄组为高峰,约占总数的４０％[１].由于外科技术、麻醉、抗菌药物治疗和护理的改进,绝大多数病人得到治愈,死亡率已降至０．１％左右[３].多数病人可不用X线检查,仅凭临床症状、体征及实验室检查“三征”可以诊断.但一部分病人症状不典型,或“三征”中有“一征”或“两征”不支持,临床诊断很困难,此时X线检查协助诊断有重要价值.而当发现有肿块和腹膜炎时,对于临床治疗方案的选择也有积极的意义[４].值得一提的是,本组１２例老人患者中,有７例病理改变严重,X 线征象多而典型.文献报道[５],老人阑尾炎具有“三少四多”的特点.症状少:老人不但转移性腹痛较少见,腹痛也较轻,易被忽视;体征少:阑尾点压痛不明显,很少显示肌紧张或抬手时的反跳痛;全身反应少:如发烧不明显,查血白细胞也不升高.延误诊断多:往往被误诊为其他消化系统病;阑尾穿孔多:青壮年阑尾炎穿孔者不到１２％,而３０％－４８％的老人阑尾炎在手术时已有穿孔,甚至早期就可发生.并发症多:老人除阑尾炎外常伴有贫血、慢性支气管炎、肺气肿、冠心病、肾功能衰竭、便秘等,这给阑尾炎的治疗带来许多矛盾与困难;死亡的多:老人阑尾炎的死亡率为中青年人阑尾炎死亡率的１０倍以上.值得注意的是阑尾炎还可伴有结肠癌,这种情况老年人比青年人多见.
本组病例均为临床诊断有困难而作X 线摄片检查,其中有２例合并肠梗阻而摄片.由于本病的影像诊断手段较多,腹部平片未获重视,本院２１０５例中,仅７５例摄有腹部平片,占３．６％,有完整资料的仅５０例.平片的表现变化比较大,可表现阴性至急性肠梗阻、阑尾穿孔和腹膜炎的改变,但大多数有一定的阳性征.本组５０例平片的６种X 线征中,星月征和粪石征是直接征,诊断价值最大,阳性率分别为２０％和３４％,与对照组比较统计学差异非常显著. 阑尾充气扩张并有液平是急性阑尾炎坏死的X 线征象,本组１０例星月征,病理证实均有不同程度坏死.哨兵征、侵犯征和肿块征也有重要的价值,阳性率分别为８４％、８８％和６０％,三者并存阳性率为７７．３％,与对照组比较统计学差异也显著;疼痛征为间接征,与对照组比较统计学差异无显著差异.另外盲肠内出现“气中气”征象,有重要的诊断价值,虽然未作详细统计和对比,但作者认为与文献报道的盲肠淤滞征有相同的病理基础.根据逻辑计分法统计,即哨兵征,侵犯征,星月征,疼痛征,肿块征等五项,阳性者分别给１．５,２．０,２．０,１．０,１．０计分,每例总分≤４分者诊断无阑尾炎,＞４分者诊断为阑尾炎,分数愈高则诊断愈可靠,本阻５０例中＞４分者４１例,占８２％,提示本法可靠. 以上资料显示,本病的腹部平片具有较高的诊断价值,同时平片还可观察气腹征、腹膜炎、脓肿形成及肠梗阻等征象,为临床选择治疗方案提供有益的帮助.
参考文献[１] 王红禄,赵振生,李珍．急性阑尾炎误诊原因及预防措施探讨[J]．基层医学论坛,２００７,１１(５):３９２－３９４ [２] 李宜连,急性腹痛１５例误诊原因分析[J]中国医疗前沿,２００９,８(４):１６[ －１７ ３] 杨平,谯松,等．老年阑尾炎急诊手术８５例疗效观察[J]．中国误诊学杂志,[ ２００５(１５):２８７８－２８７９ ４] 朱建东,张兴聘．阑尾恶性肿瘤的误诊８例[J]．菏泽医学专科学校学报,２００６(１):４２－４２
论文作者:戴树全 韩顺良
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/10
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