（1哈尔滨市骨伤科医院 黑龙江哈尔滨 150010）（2哈尔滨医科大学附属第二医院 黑龙江哈尔滨 150010）
【摘要】目的：探讨硬膜联合麻醉用于髋部骨折患者手术中的效果。方法：选取我院2016年1月—2017年12月期间收治的髋部骨折患者40例均行手术治疗，随机分为两组，其中采用腰硬联合麻醉为观察组20例，采用硬膜外麻醉为对照组20例，对两组患者的术中麻醉效果、感觉和运动阻滞恢复情况及疼痛评分进行分析。结果：观察组对比两组患者的麻醉指标均优于对照组（P<0.05）,术后并发症观察组明显少于对照组（P<0.05）。结论：对髋部骨折患者采用腰硬联合麻醉，麻醉效果明显，并发症较少，是一种安全有效的麻醉方法，值得临床应用。
【关键词】髋部骨折；手术治疗；麻醉；腰硬联合麻醉；硬膜外麻醉
【中图分类号】R683.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）24-0019-02
髋部骨折包括转子间骨折和股骨颈骨折，其导致残疾的发生率较高。髋部骨折多发于老年人，患者体质虚弱，常伴发多种合并症，各器官储备功能降低，围术期病死率较高，术前应充分评估全身状况及治疗情况。髋部骨折需尽早复位内固定以利早期活动，减轻疼痛[1]。现对我院收治的髋部骨折患者术中采用腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉效果进行对比，腰硬联合麻醉可提高手术质量，使患者安全渡过围术期，现分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2016年1月—2017年12月期间收治的髋部骨折患者40例均行手术治疗，随机分为两组，其中采用腰硬联合麻醉为观察组20例，采用硬膜外麻醉为对照组20例。观察组男13例，女7例，年龄60～82岁，平均年龄70.5±2.5岁；体重43～75kg，平均体重57.5±5.5kg；ASA分级，I级11例，II级9例；对照组男11例，女9例，年龄58～80岁，平均年龄71.5±3.5岁；体重45～76kg，平均体重58.5±6.5kg；ASA分级，I级12例，II级8例。两组患者的一般资料相对均衡无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
对照组采用硬膜外麻醉，建立静脉通道,于Ｌ3～4或Ｌ2～3位穿刺后置入导管2%利多卡因3mL，观察5分钟预实验后,加入0.75%甲磺酸罗哌卡因注射液4mL,术中追加用量,控制麻醉平面，满足手术要求。
观察组采用腰硬联合麻醉，首先进行硬膜外穿刺于Ｌ3～4或Ｌ2～3行硬膜外穿刺采用18号硬外穿刺针，再进行腰麻针进行针内针穿刺，拔针芯后，可见脑脊液回流，根据患者情况注入0.8～1.4ml布比卡因0.75%，注药时间20～30s，硬膜外置管4cm。平卧后，测腰麻阻滞平面,如平面不足，应用3～8ml的2%利多卡因于硬膜外导管注入[2]。
1.3 记录观察指标记录麻醉起效时间，感觉阻滞和感觉阻滞完善时间，术后清醒时间，疼痛评分。采用改良Bromage评分，0分为无阻滞运动；1分为不能抬起伸直的下肢，只能屈膝；2分为不能屈膝，只能活动踝关节；3分不能活动踝关节[3]。
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1.4 统计学处理分析
采用统计学软件SPSS20.0进行数据分析，计量资料以平均值±标准差（x-±s）表示；采用t检验，计数资料采用率%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
观察组20例，手术时间（74.2±8.5）min,感觉阻滞起效时间（2.55±0.22）min，感觉阻滞完善时间（7.35±0.35）min；改良 Bromage 评分2分1例，3分19例；镇痛优17例，良2例，中1例，镇痛优良率为95.0%；肌松效果优19例，良1例，肌松效果优良率为100%。对照组20例，手术时间（78.8±6.5）min,感觉阻滞起效时间（6.75±0.32）min，感觉阻滞完善时间（17.55±2.25）min；改良Bromage评分1分3例，2分6例，3分11例；术后清醒时间（4.4±1.2）min。镇痛优12例，良2例，中6例，镇痛优良率为70.0%；肌松效果优10例，良6例，差4例，肌松效果优良率为80%。观察组各观察指标明显优于对照组差异显著具有统计学意义(P<0.05)。
术后并发状况，观察组发生，苏醒延迟1例（5.0%）；对照组发生低氧血症1例（5.0%），苏醒延迟1例（5.0%），血压降低1例（5.0%），总发生率为15.0%。观察组发生率明显少于对照组差异显著具有统计学意义(P<0.05)。
3.讨论
髋部骨折多发于老年人，骨折应快速，有效地得到处理。应认为受伤时为最好的状态，若手术宜尽早施行，当然应充分考虑并发的内科疾患的处理。手术宜尽可能缩短时间，受创伤和出血量下降至最少。以获得稳固的固定，以允许早期恢复功能。对骨干和干骺端骨折应强调获得稳定性而不强求解剖复位[4]。椎管内阻滞可以增加下肢静脉血流，降低血小板的活动度，减少术后凝血因子的增加，改变应激反应引起的激素释放，因而可以降低血栓栓塞发生率，降低术后早期病死率，但是术后2个月病死率无显著差异。利多卡因可以防止血栓形成，增强纤溶活性并降低血小板凝聚活性，有利于降低围术期病死率。术中常需牵引患肢，因此应保证会阴部的阻滞效果，以避免会阴区的压迫性疼痛。硬膜外麻醉是麻醉平面和血压较易控制，腰硬联合麻醉起效迅速，阻滞完善，且能任意延长时间。以硬膜外穿刺为基础，提高腰麻穿刺的成功率，在腰麻成功后，硬膜外腔留管，控制腰麻平面不足或时间不够，通过小剂量麻药硬膜外管补充，可延长手术时间，完全阻滞。减少术后呼吸道并发症,减少对肌体代谢的影响，避免全身麻醉的过度抑制，有效地抑制了创伤刺激向中枢传导减轻了机体的应激反应,有利于患者术后的早期恢复。
髋部骨折患者是血栓栓塞的高危人群，术前预防性使用抗凝剂(如低分子肝素)有利于减少相关并发症的发生，但是可能增加椎管内阻滞时硬膜外血肿的危险性。及早手术，下肢间断加压装置，术后镇痛促进早期活动和避免过多输血有利于减少血栓栓塞的发生。密切监测出入液量的变化，保持循环稳定，充分供氧，防止血栓栓塞发生是此类手术的关键，适当的术后镇痛有利于患者的尽早恢复。
本研究中腰硬联合麻醉观察指标明显优于硬膜外麻醉（P<0.05），患者腰硬联合麻醉的镇痛及肌松效果均优于持续硬膜外麻醉（P<0.05）。腰硬联合麻醉并发症少于硬膜外麻醉（P<0.05）。
总之，采用腰硬联合麻醉用药量小，起效快，缩短了手术时间，麻醉平面容易调节，镇痛效果确切，提高麻醉质量。
【参考文献】
[1]赵从佑,杨永红.腰硬联合麻醉在老年患者髋部骨折手术中的临床应用[J].中国医药导报,2011,08(15):172-173.
[2]张新花,吕凯荣,王丽,等.腰硬联合麻醉用于高龄病人髋部骨折的研究[J].医学理论与实践,2007,20(6):645-647.
[3]张玮红,李万云.腰硬联合麻醉在高龄患者髋部周围手术的应用[J].河南外科学杂志,2012,18(2):69-70.
[4]马连军.腰硬联合麻醉用于高龄患者髋部骨科手术的观察[J].浙江创伤外科,2011,16(6):837-838.
论文作者:辛春梅1,丁文刚2（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年8月24期
论文发表时间:2018/9/28
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