（中国人民武装警察部队黑龙江省总队医院；黑龙江哈尔滨150076）
摘要：医疗机构的治疗行为，始终要在医疗质量和医疗费用中进行博弈。医院医保管理部门作为医保工作的管理者、医保政策的推行者，要协调好与医院各临床科室之间的关系，通过有效的沟通和谈判，使临床路径能够得到有效的实施，调动医务人员的积极性，提高医疗质量，并控制医疗费用，确保医保政策的有效推进。
关键词：医疗质量；医疗费用；博弈；医保管理；临床路径
随着我国全民医保的深入推进，对于定点医疗机构的医疗服务提出了极大的挑战，不仅要确保医疗质量和服务水平，同时还要在国家医疗保险政策的指导下，做到医疗费用的有效控制，这两者之间的协调需要医院的医保科投入大量的精力，确保两者在博弈中能够达到最大的平衡。
一、医院医保科所要注意的医保管理要点
1、定点医院要与医保机构建立有效的沟通机制
医院医保工作的顺利开展一个重要的环节就是医院与医保机构的沟通要畅通有效。医院与医保在某种程度上存在对立关系，且双方对于医疗质量的评判和医疗费用的支出上会有较大的分歧存在，一旦矛盾激化，甚至可能产生医保机构拒绝支付医保费用的现象，从而使医院蒙受损失。医院和医保机构本都是为医保制度服务的双方，两者之间是相互依存的，因此要使医保制度能够更好的执行，双方的互相沟通是前提。要建立起有效、畅通的沟通渠道和沟通机制，通过经常性的沟通和对话工作机制使医院和医保机构能够形成良性互动，增强双方的信任和协调。如：医院医保办工作人员在出现政策理解疑问，或者医院病患对医保政策理解及报销问题时，医院可以将这些不能单方面解决的问题汇集起来，定期与医保机构进行沟通与探讨，吸取对方的建议，更好的去执行政策，更为精细化的管理医保问题。[1]
2、医院与医保机构的沟通要有完善的谈判机制
医保机构与定点医疗单位是医保政策的两大主体，在执行政策的过程中，要将医保质量、价格、费用结算、付费方式等做好统筹，协调好各方的利益，在这一协调过程中，一种有效的谈判机制能够达到更好的效果。谈判时要遵从参与各方地位平等原则，保障参保人利益原则，信息公开原则和多方共赢、让利患者原则。[2]
一个合适的谈判机制能够对于激励定点医疗机构的服务效率有良好的作用。谈判的主要内容包含两个方面，一是对于医保支付方式的谈判，是整体支付，还是按项目付费，后者是一种消极结果，在兼顾医、保、患三方利益的前提下，采取总额预算下的按项目付费（住院）和按人头付费（门诊）是一种较为积极的谈判结果。另一个谈判内容是支付标准的问题，在疾病分类和分级基础上还要兼顾医疗质量，避免定点医疗机构以牺牲医疗质量的代价来维护医疗机构的利益最大化。
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二、临床路径的管理要点
临床路径是由医师、护士和其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的最适当有顺序性和时间性的医护计划，目的在于减少康复的延迟和卫生资源的浪费，确保服务对象能够获得最佳的医疗质量。临床路径在提高医疗质量、降低医疗费用方面有良好的效果，是目前采取较多的一种医保管理模式。[3]
1、宣传调动医院临床科室实行临床路径的动力
临床路径在医疗费用和医疗质量的协调上是一种新的初见成效的模式，但对于医疗机构来说，这种从医疗质量出发的管理模式，实施动力是不够的，一方面临床路径实行一定的标准化诊疗模式，而医生在治疗中对于病人的个体性强调比较充分，标准化的治疗对于医生的创新和思考有一定的限制，可能有产生对医疗技术水平的阻滞。另一方面，临床路径对于医疗质量的强调要高于医疗费用，因此会对医疗机构的利益产生侵害，在没有充分的激励和补偿下，医疗机构会有一定的抵触心理。[4]
在宣传过程中，可以通过规范诊疗行为和提高医疗质量的名义来调动医生配合临床路径的主动性。另一方面，还要处理好新项目、新技术和医保费用支付及价格管理的关系，各科室既能创新性的开展新技术和新项目的研究，又能控制好各个环节，将价格管理的优势充分发挥出来，对医疗质量实行更好的监管。
2、深入病区考察医保政策落实情况
医保政策的实施过程中，病区的落实是最大的问题。医院医保办要不定期组织工作人员进行深入的实地考察和巡视，了解患者及其家属在医保政策上的落实问题，并听取建议，将这些落实情况、患者建议以及医保工作满意情况进行详细记录，向医院做好反馈工作，从而促进医院对医保政策的落实力度。
3、建立专业的医保联络员
医保联络员的建立目的在于确保医保政策的落实，可以从各个临床科室抽调一名有强烈责任心的医生和一名护士组成联络员队伍。医保联络员的职责明确，宣传医保政策，并向医务人员宣传并讲解这些政策，在日常医疗中出现的各种医保问题及时有效的处理，各科室的病人是否合理检查和用药等都由医保联络员负责。
4、加强与医保和物价等部门的配合与谈判
单病种限价政策已经逐步推广到医保机制的各个领域中，医疗机构可以此为契机，和医保部门、物价部门等其他部门加强协调和配合，确保在提高医疗质量的同时，也能使医疗费用更加合理化。以临床路径中，医疗机构要更快的摸清自己的底线，为医保的合理定价提供更科学的依据，并以此展开与医保部门的谈判，使医疗机构能够更有动力开展临床路径的模式。[5]
5、加强对医保基金的监管
医保基金的使用、医保政策的落实在于临床科室的实施，医保机构一般起指导和监管作用。要确保医保基金能够合理使用，就要建立完善的医保基金拒付监控机制，要对医保的拒付项目及原因作统计与分析，按照时间、科室和患者的方式进行分类并登记，对于拒付原因进行科学分析，找出能够规避拒付的方法，确保临床科室能够减少并避免拒付，并直接与临床科室绩效挂钩，使临床医师的医疗行为能够更加规范化。
三、结语
定点医疗机构是医保制度的实施载体，通过规范、科学的管理模式能够对医疗机构的医疗水平和服务水平产生良好的推动作用。医保管理是医疗机构管理工作的重要组成，管理工作要通过各种措施在医疗费用的控制和医疗质量的提高上通过博弈取得更好的平衡，规范医务人员的医疗行为，不断提高管理水平，确保医保政策能够更好的落实，既能保证医疗机构的经济和社会效益双赢，又能在医、保、患三者中取得最好的平衡。
参考文献：
[1] 李佳瑾,韩学鸿. 在医疗质量和医疗费用博弈中医院医保管理要点探讨[J]. 齐鲁医学杂志,2012(06):551-552+554
[2] 唐芸霞,王玲燕,鲁先宏. 博弈论视角下的医疗保险谈判机制研究[J]. 安徽行政学院学报,2012(03):24-29
[3] 唐丽萍,张国宁. 规范定点医院医保管理 合理控制医疗费用增长[J]. 现代医院管理,2011(01):45-47
[4] 徐润龙. 临床路径:联系医疗质量和医疗费用的桥梁[J]. 卫生经济研究,2010(10):1
[5] 赖晓琼. 医疗质量和医疗费用博弈中医院医保管理要点探讨[J]. 临床医药文献电子杂志,2015(27):5751
论文作者:司存武,郭艳秋,蔡航
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第16期
论文发表时间:2016/10/26
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