昆明医科大学第一附属医院 云南昆明 650032
摘要：随着医学的发展及诊疗需要，鼻胃管留置技术越来越广泛地应用于临床。留置胃管是护理基本操作之一，留置胃管是解决患者营养障碍的基本措施；是改善患者营养状况，提高机体免疫力和耐受能力的有效方法。
关键词：老年患者、留置胃管、护理
引言：当今社会，人口老龄化越来越突出，老年人因脑梗塞，脑卒中，意识障碍等出现吞咽困难，吞咽反射迟钝或消失。为防止经口腔进食造成患者呛咳，误吸，而给予留置胃管。本文对老年患者留置胃管时胃管的选择、置管时间、置管方法，以及在置管过程中出现并发症的处理，采取相应护理对策进行了综述。
1.留置胃管的选择
1.1硅胶胃管 硅胶胃管与橡胶胃管相比优点较多，与组织相容性大、管壁柔软，对患者刺激小，便于顺利插入；胃管末端连接一小塞子，灌注后只需将胃管末端关闭，不必反折末端并包裹纱布；硅胶胃管管道是透明的，便于观察管内情况，管前端侧孔较大，便于灌注食物或引流。
1.2弯头胃管 在传统胃管基础上，对胃管前端进行改造，其前端约为一长4cm的实心段，实心段向端头渐渐变细并向一侧弧形弯曲30°角，端头为一圆滑尖头；且向管尾每隔4cm有一孔，共4个，绕管凿出，距管前端15cm、25cm、45cm、55cm、65cm、75cm各有一刻度线，距管尾4cm处一侧稍凸起与弯头相对应，用于判断弯头的指向。该胃管与传统胃管相比，具有引流效果好、操作时不需要患者特殊配合，不需要特殊体位，容易插入，避免了普通胃管在吻合口盘旋的弊端，为昏迷、危重等患者解决了误入气管、插管困难难题。
1.3复尔凯胃管为聚氨酯材料，管径小于3.3毫米，质软对胃粘膜刺激较小，异物感较普通胃管弱，发生恶心呕吐的比例较小，内置韧性较强导丝，置管过程中刺激较小，顺应性好，不影响食管闭合状态。不易致食物反流，且置管后随胃肠蠕动，不易造成机械损伤。独有的防护帽设计可防止患者在咳嗽、吸痰、翻身、拍背等压力刺激下至胃肠收缩引起食物反流。复尔凯胃管插入长度较长，增加了食物的吸入和消化面积，减少因消化不良引起的食物潴留，特别适合老年患者营养液的注入，但价格较高。
2.置管的方法
2.1患者取合适卧位，清洁鼻腔，测量所需长度，润滑胃管插入部分，由一侧鼻腔轻轻插入。插到15 cm 时，患者会感到不舒适，嘱患者吞咽，如有恶心，应稍停片刻，再轻轻插入。观察胃管是否在口腔中盘曲。如无阻力，可稍快速地插至所需长度，避免长时间操作对患者造成不适。对昏迷患者插管至15cm时，应抬起头部，使下颌贴近胸骨柄，置管至所需长度，可避免误入气道。在为危重昏迷患者插胃管时，因患者无吞咽功能配合，或昏迷患者多日未进食，食管处于闭合状态，或行气管切开术和气管插管后压迫食管等原因，当胃管插入至咽喉部时，极易向上或向下折弯而形成盘曲，导致插管失败，需注意辨别。
2.2由于胃管通过咽部刺激喉上神经时易引起恶心、呕吐常致插管失败，快速插管法可以缩短喉上神经刺激的时间，减轻插胃管时恶心呕吐症状而获成功。郭素珍[1]庄雪珍则提出饮水插管法：当胃管插入14~16㎝时用小勺喂水并瞩其下咽，在下咽的同时快速送入胃管。此法可分散患者注意力，缓解紧张情绪，减轻胃管对咽部刺激。石尚英等采用按耳部咽喉穴（耳屏内侧上1／2处）至耳部发热，有轻微痛感时迅速插入胃管，其目的也是减轻咽部对刺激的反应。也可在插管前在咽喉部喷局麻药，降低对胃管刺激的敏感性。
2.3由于昏迷患者不能配合做吞咽动作，常规法插胃管易进入气管而至失败。有相关研究采用刺激法和侧位置管法：其一，即将胃管插入15㎝时先用一些刺激手段使患者产生吞咽反射，在此一瞬间迅速送入胃管，此法成功率达94％以上。其二，患者取侧卧位，操作者面对患者由一侧鼻孔将胃管插入。此法不依赖患者做吞咽动作，成功率达98％，且特别适用于脑出血急性期、有明显颅内压增高患者及颈强直患者。张金华介绍双枕垫头快速插胃管法[2]：将双枕直接垫于患者头下，使下颌尽量贴近胸骨柄，双手交替快速插管至胃内，此法可节省人力和术者体力，尤其可使躁动患者头部固定，用不锈钢细密弹簧丝支撑胃管法可增加胃管硬度顺利通过食管的3个狭窄，从而提高插管成功率。
2.4喉镜直视下插胃管方法简单实用，创伤小，并发症少，是一种安全、有效、简便易行的方法，尤其是对气管切开或气管插管的患者，本组困难置管患者中73%均可通过喉镜直视下插胃管方法置管成功。对于喉镜直视下插胃管失败的患者，应用胃镜下协助放入，成功率达100％，目前并发症报道少，是一种安全、有效的方法[3]。胃镜下协助置管可将营养管置入于十二指肠降部或空肠，因此胃镜下协助置管常应用于空肠营养或置管困难患者[4]。
3.胃管的固定方法
3.1常用方法，用胶布固定胃管于鼻翼两侧。交叉的胶布两端与胃管成锐角，此法病人躁动时，胶布下缘容易脱落。胶布的粘性容易受到温度湿度的影响，很容易被沾湿而松脱。
3.2有报道方法，妥善固定用一片透明敷料（9 cm×6 cm）粘贴于患者一侧面颊部，再用包装内附带的一条微孔透明胶布固定于鼻翼。每48～72 小时更换一次透明敷料。由于透明敷料粘贴力强，同时与胃管、面颊部的接触面积较大，因此用透明敷料代替传统的胶布固定胃管，增加牢固系数，不易滑脱，固定时间较长也不易移位，减轻患者再次置管的痛苦，减少护士的工作量[5]。
4.置管时间
4.1普通胃管每周更换一次，更换胃管时应当晚上拔管，第二天早晨从另一侧鼻腔插入。
4.2查询相关研究：硅胶胃管随置管时间延长，鼻粘膜充血不会因此而加重，可以每月更换一次。
4.3复尔凯胃管可保留42天，减少了重复插管给患者带来的痛苦和损伤，还可以减轻护士的工作量，提高临床治疗护理水平。
5.注意事项
5.1.妥善固定，防止打折，避免脱出
保持胃管的通顺，防止打折。搬动或翻动患者时应防止胃管脱出，及时更换胃管固定胃管的胶带。
5.2保证胃管的通畅，定式冲洗，抽吸胃液
根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每四小时一次。抽吸胃液时吸力不可过大，避免损伤胃壁，造成黏膜损伤出血。
5.3密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。
观察胃液的颜色、性质，胃液颜色一般为墨绿色（混有胆汁）。若颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给予相应处理并准确记录胃液的量。
6.并发症及处理
6.1插胃管时恶心、呕吐、流泪、呛咳
置入胃管前，将1%丁卡因装入鼻腔喷雾器中，让患者抬头，喷雾鼻腔4-5次，再嘱患者张口，舌外伸，以相同的方法喷雾咽喉部4-5次，3min后，再喷雾咽喉部4-5次，药物总量约为3ml，待3-5min后按传统法置入胃管。患者易于耐受，明显改善恶心、呕吐等症状。
6.2误入气管处理
插胃管时，对于不合作的患者要耐心讲解插胃管过程中的注意事项，以争取患者合作。如插胃管过程中患者呼吸困难，口唇紫绀，表明误入气管，要立即停止操作，退出胃管，待患者平稳后再行插管。可采用多种方法验证，以免误入气管，发生不良后果。
6.3杓状软骨脱位处理
患者插胃管后出现咽疼，声音嘶哑及误吸。间接喉镜下见右侧会厌壁充血、水肿，右侧声带呈外展位，松，发声时声门闭合不全，诊断为杓状软骨脱位[6]。发生原因为操作者经验不足，技术不熟练，动作粗暴，用力过大，速度过快，胃管在咽喉部弯曲盘旋。致咽腔的强力收缩，胃管挤压杓状软骨，造成杓状软骨脱位。所以插胃管时应十分谨慎，在患者吞咽时轻轻插入，如有阻力，不可强插。
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6.4心脏骤停处理
徐志刚[7]报道在给患者插胃管至20厘米时患者突然四肢抽搐、面色青紫，听诊心音消失，经抢救后心跳恢复，面色转红，经治疗痊愈出院。护理对策：插胃管时动作要轻柔、准确，采用快速插胃管法插入胃管，以减少对咽后壁的强刺激。插胃管时的体位应使患者头部先后仰，当胃管经鼻腔15cm后改为头颈尽力前倾、前屈，使喉咽腔呈大半圆形弧度，最终使胃管顺利进入胃腔。
6.5呼吸骤停处理
有报道昏迷患者在自鼻腔插胃管时插管困难，随之患者面色青紫，呼吸骤停[8]。患者神志呈昏迷状态，病情危重，反复插管可加重脑组织缺血缺氧，脑功能发生障碍；再加上胃管刺激咽喉部，患者在插管过程中出现呛咳，使机体氧耗增多；另一方面，插管引起迷走神经兴奋，反射性引起患者屏气及呼吸道痉挛，致通气功能障碍，进一步加重脑缺氧。护理对策：对于病情危重，生命体征不平稳时避免插胃管。必须插时，在医生的监测下进行，同时备好急救药品和用物。选择有经验的护士操作，动作轻稳，迅速，尽量一次完成。避免反复刺激，同时在操作过程中应注意病情变化，发现异常立即停止操作，并迅速采取相应的急救措施。
6.6阻塞性黄疸处理
蔡氏等[9]报道由于在给患者插胃管时，考虑到患者采取侧卧位，身体蜷曲，测量不尽准确，人为地采取了参照胃管刻度导致插入长度与实际深度之间的较大误差，致使胃管插入过深，引起阻塞性黄疸。护理对策：①插管前应使患者体位正确，准确测量患者发际至剑突的长度，以确定插入胃管的长度，尽量减少误差，不能凭主观臆断、习惯经验盲目操作；②检测胃管是否在胃内。即便确定未误入气管，但在消化道内无论过深或过浅均不适宜；③胃管应固定牢靠，胶布应首先粘好胃管再固定至患者鼻翼，发现松动及时更换胶布。
6.7胃管破裂致鼻饲病人窒息
有报道[10]一例车祸致颅脑外伤患者，术后给予鼻饲饮食，鼻饲第四天，当注入牛奶后患者突然出现呛咳、窒息，立即拔出胃管进行抢救，从气管套管内吸出大量牛奶。后经检查发现距胃管顶端26厘米处有一长2厘米的纵行裂口，推注牛奶时牛奶从裂口处进入气管，使患者窒息。护理对策：应选用型号合适、质地较新的胃管，对于旧胃管更要仔细检查有无老化、变软及有无裂痕存在。
6.8鼻中隔脓肿处理
一例因留置胃管致鼻中隔脓肿患者，经冲洗脓腔，碘纱加压填塞鼻腔和对症处理，患者住院10天后痊愈出院[11]。护理对策：①插胃管时动作要轻柔，特别是在胃管通过鼻腔时，注意防止损伤鼻腔粘膜；②插胃管后要注意观察患者鼻腔疼痛情况，胃管对鼻粘膜刺激引起的疼痛主要表现为胃管在鼻腔内移动摩擦时，固定胃管则疼痛减轻，而插管引起鼻腔炎性疼痛，则在不移动胃管时疼痛更明显；③插胃管后还要观察患者的鼻塞情况，胃管压迫引起的鼻塞加重通常为插管侧，当出现双侧鼻塞加重时，可考虑留置胃管导致鼻中隔脓肿的可能。
6.9食道糜烂出血处理
陈毅力等[12]报道脑外伤患者留置胃管引起食道糜烂出血，护理对策：对不伴有颅底骨折的脑外伤患者（除外血性液从口腔咽入），若胃管抽吸液为咖啡样物，抗酸剂等常规治疗效果不明显时，应考虑胃酸返流等原因致食道糜烂出血可能。并发食道糜烂出血时，应及时拔除胃管，改行胃造瘘管管饲，或待食道粘膜恢复后再插胃管鼻饲。
6.10鼻腔大出血处理
苏桂蓉等[13]报道由于留置胃管时间过长（长达29天），处置不当，导致患者鼻咽静脉丛破裂出血。护理对策：①正确掌握留置胃管的时间，长期鼻饲者[14]，胃管应每周更换（晚上拔出），翌晨再由另一鼻孔插入；②插管时要充分润滑胃管，动作要轻柔，如一侧插管阻力过大，可考虑更换到对侧鼻腔，避免强行插入；③每天观察患者鼻腔情况，如有糜烂及时处理。
6.11胃出血处理
患者在硬膜外麻醉下行胃大部切除术（毕Ⅰ式吻合术）[15]。手术顺利，术后遵医嘱拔除胃管，当胃管拔出25-30ｃｍ时，有强大的回缩力，停止拔管进行纤维胃镜检查，发现吻合口前壁有一缝线，打结绕住了胃管并使胃粘膜损伤，出血不止，在镜下行电烧缝线后顺利拔出胃管。护理对策：拔管时，如有阻力，应查明原因，不能反复拔管，更不能强行拔管，否则易发生出血，穿孔等不良后果。
6.12剧烈呕吐、消化道痉挛性疼痛处理
胃管在拔除过程中速度较快、动作较猛，一过性地刺激迷走神经和内脏神经末梢，反射性引起剧烈呕吐。在拔管时护士忽略了与患者的沟通及插管过程中曾感到的强烈不适感，使患者心理紧张，出现消化道肌痉挛产生疼痛，致使拔管不畅。护理对策：拔管前应向患者说明拔管与插管的不同方法，拔管的过程以及配合的要点，同时要关心体贴患者，耐心倾听和尽量满足其要求，消除恐惧心理。
综上所述，给患者鼻饲饮食可以补充热量、水分及注入药物，但从插胃管到拔胃管的过程中，会出现各种各样的并发症，给患者带来不必要的痛苦。操作者应根据患者个体差异，采取相应的对策，尽可能减少并发症的发生。
7.老年患者留置胃管的护理
放置胃管的老年患者，通常病情危重，多伴意识障碍、昏迷、不能自主吞咽，往往需要留置胃管给予鼻饲给药、营养和胃肠减压等，护理中应注意：
7.1胃管护理
每日用棉签沾水清洁鼻腔。更換胶带时，須將脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同一皮肤部位。鼻胃管外露部位須妥当安置，免得牽扯滑脫。每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，应通知医护人员处理。每日清洁口腔，以棉签清洁口腔；意识清楚合作的可以刷牙清洁。鼓励患者刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的患者或昏迷的患者给予口腔护理。意识不清或躁动不合作的，需预防鼻胃管被拉出，必要时可將患者双手做适当的约束保护。
7.2鼻饲的护理
鼻饲前应先确定胃管在胃内，且没有腹胀、胃潴留之症状后，再行鼻饲。鼻饲量每次不超过200ml，根据全天总量和患者的消化吸收情况 合理分配，制定间隔时间。鼻饲后用温开水冲净鼻饲管，并安置好。持续鼻饲应均匀灌入。鼻饲温度要适宜，以35℃左右为宜。持续灌入时鼻饲液温度应与室温相同。过热易烫伤胃壁黏膜，过凉易造成消化不良、腹泻。及时清理口、鼻腔的分泌物。鼻饲开始时量易少，待患者适应后渐渐加量并准确记录鼻饲量。
7.3老年患者术后护理
7.3.1食管手术后冲洗胃管
用10ml注射器抽3—5ml生理盐水缓慢冲洗。若遇有阻力，先回抽，抽出胃液表示胃管通畅。若冲洗阻力大或胃管脱出应及时通知医生。胃大部或全胃切除手术后冲洗胃管：用5ml注射器抽1—2ml生理盐水，先回抽若有胃液抽出，再缓力冲洗胃管。冲洗后应将冲入生理盐水抽出。若冲洗阻力大或胃管脱出应及时通知医生。
7.3.2结肠、直肠手术后冲洗胃管
用5—10ml注射器抽5ml左右生理盐水缓力冲洗。若冲洗不畅，可适当调整胃管位置
7.3.3幽门梗阻患者冲洗胃管
需洗胃患者应遵医嘱定时给予3%盐水每次200ml打入胃管，夹闭胃管半小时后用负压吸引将胃内容物吸出。冲洗时若遇阻力，可稍用点力冲，切记不可暴力冲洗。若胃管堵塞应及时通知医生更换胃管。
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论文作者:唐林
论文发表刊物:《健康世界》2015年13期供稿
论文发表时间:2015/11/13
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