黄小芳1 赖莉2 邓琛1
（1中南大学湘雅三医院 湖南 长沙 410013）
（2成都医学院 四川 成都 610083）
【摘要】 目的：评估血管超声引导（US）和改良赛丁格技术（MST）PICC操作前即采用或扩大穿刺点才采用局部麻醉对患者舒适度及置管成功率的影响。方法：将60例患者随机分为三组, A组（对照组）穿刺前无麻醉；B组给予2%盐酸利多卡因1ml局部麻醉后穿刺；C组给予心理暗示但穿刺时不实施麻醉。比较三组患者疼痛相关生理指标变化，术后疼痛自评以及置管成功率。结果：局部麻醉组患者生理指标变化较小，且其疼痛自评高于对照组（P<0.01）。心理暗示组患者生理指标变化高于基础值，但仍优于对照组（P< 0.05）。三组穿刺成功率无统计学意义（P>0.05）。结论：采用局部麻醉提前能明显改善置管患者的舒适度。仅给予心理暗示对置管的良性影响不明显但仍有一定帮助。
【关键词】 PICC；麻醉； 疼痛；
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）05-0167-03
血管超声(US)引导下的改良赛丁格技术(MST)行PICC置管术被誉为全球最先进的置管技术，近年来临床应用发展迅速。尽管，局部穿刺所带来的疼痛和心理压力必然导致病人不适，但是目前对于血管超声引导下的改良赛丁格技术行PICC操作前即采用或扩大穿刺点才采用局部麻醉仍然存在部分争议。但随着在国际上将疼痛列为第五生命体征[1]。并有将疼痛与体温、脉搏、呼吸和血压共同对所有病人进行评估和记录的趋势[2]，本研究为了确定是否需要麻醉提前，以及麻醉对患者舒适度和穿刺成功率的影响，采用随机对照试验比较了操作前即麻醉、操作中扩大穿刺点才麻醉和心理暗示对血管超声引导下的改良赛丁格技术行PICC置管的影响。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月～2015年6月，收集我院在肿瘤科、普外科、血液科行血管超声引导下的改良赛丁格技术PICC置管的患者60例。纳入标准：患者神清合作、同意置管、经宣教能对VDS正确评分。排除标准：意识不清者,不同意参加本研究者。将60例患者随机分成三组。
1.2 方法
1.2.1研究材料和仪器 血管超声仪、PICC导管以及相关组件均由美国巴德公司提供，PICC导管型号为4Fr，赛丁格穿刺针（21G）以及常规消毒用品各1套，常规肝素盐水、生理盐水、利多卡因以及耦合剂等。
1.2.2研究方法 采用电脑随机数字表法随机将研究对象分成三组：A组为对照组，按照常规在血管超声仪下选择血管标记、消毒、穿刺、扩大穿刺点前用1ml无菌注射器抽2%盐酸利多卡因0.5ml，用0.1～0.2ml在穿刺点左右进行局部皮内注射，形成一个皮丘，再用纱布轻柔1～2下，使得麻药微量扩散后，用扩皮刀进行扩皮处理；B组在选择好血管，标记、消毒后，给予局部麻醉后再行穿刺；C组暗示患者给予麻醉，但穿刺前未实施，按照常规给予穿刺，扩皮时才给予局麻。为避免偏倚，所有穿刺均由同一位护士完成，数据的收集由另一位护士完成并对数据收集者实施盲法。
1.2.3观察指标记录 穿刺前2h连续测量3 次心率和血压,以其均数作为基础值；穿刺前即刻测量一次作为穿刺前值；当导管头部到达病人肩部，嘱病人将头向穿刺侧转90°并低头（用下颌贴近肩部，以避免将导管误插至颈静脉），测量1 次心率和血压, 作为置管中值；穿刺后0.5h及1h分别再测量1次，作为穿刺后值。
疼痛评估采用文字描述评分法（VDS）让患者自评，分为0～4五个等级。
1.2.4置管成功指标 置管完毕拍胸部X线确定导管尖端置入上腔静脉1～2cm处。
1.3 统计学处理
采用用卡方检验、q检验、方差分析和广义估计方程（GEE）进行统计分析。统计软件为SPSS 15.0 For Windows。
2.结果
2.1 一般资料
三组患者基线一致，差异无统计学意义（见表1）。所有患者均顺利地在25min内置管成功。整个过程中患者没有出现严重的低血压、心动过缓、心律失常等意外情况。所有患者的血氧饱和度均保持在95%以上。
表1 一般资料
2.2 置管前后疼痛相关生理指标
图1 各组患者在置管中心率、血压的涨幅
注：用q检验（Student-Newman-Keuls法），三组两两比较， P<0.01
2.3 疼痛自评
三组研究对象置管中与穿刺后疼痛自评（见表3）。
表3 疼痛自评得分比较
注：R×C表卡方检验，χ2=1.034 得P＞0.5，三组之间差别无统计学意义。
3.讨论
3.1 置管患者疼痛相关生理指标的变化
大量研究已经证实，疼痛通常伴随心率、血压等生理指标的上升变化。为了更客观的评判置管对患者舒适度的影响，我们将三组研究对象的生理指标进行前后自身对照，发现：①对照组（A组）置管中的心率和血压最高,不仅显著高于穿刺前,还显著高于基础值(P<0.05) 。②心理暗示组（C组）置管中的心率和血压虽然也高于穿刺前,但低于对照组,而且与穿刺前值比较无统计学差异。③局部麻醉提前组（B组）血压波动最小，置管中的血压在三组中最低，仅略高于穿刺前，且在穿刺后0.5h内心率和血压基本恢复到穿刺前2h的基础值（P>0.05）。并且局部麻醉提前组心率和血压的升幅最小（见图1），与对照组（A组）和心理暗示组（C组）比较差异有统计学意义(P<0.01) 。
3.2 置管患者的麻醉与疼痛
在血管超声引导下的改良赛丁格技术行PICC置管，因为穿刺针（21Ｇ）较细，对是否应在穿刺前给予局部麻醉，目前仍存在不同的理解。部分观点认为，血管超声引导下的改良赛丁格技术行PICC置管所带来的不适主要集中在穿刺过程中，而这一过程与静脉留置针置管所带来的疼痛没有区别，既然留置针置管并不常规给予麻醉，那么PICC置管也不需给予特殊干预。还有观点认为穿刺前局部麻醉将直接影响穿刺点范围的选择，对穿刺成功率会造成一定的影响。但也有人认为，该置管让患者可能承受更大的心理压力，从而导致更明显的不适，因此主张给予麻醉。实际上，对于这一争议国外也有报道。局部麻醉的方法主要有利多卡因皮内注射、恩纳（EMLA）等局麻药膏涂抹等。本研究选用利多卡因皮内注射作为局部麻醉方法。结果显示三组研究对象对置管过程中以及置管后两小时的疼痛自评有很大差异。采用GEE(广义估计方程)进行分析，局麻组和心理暗示组与对照组比较均有统计学意义(P<0.001)，两组疼痛程度小于对照组。这一结果指示几个值得注意的问题。首先，我们给予利多卡因局部麻醉并不能带给患者完全无痛的感受。其次，与对照组相比，局麻提前组患者的疼痛感觉仍然获得明显减轻。此外，心理暗示对病人心理的影响导致了患者对疼痛的敏感和耐受出现良性的变化。
3.3 置管成功率
国外有研究显示局部麻醉可能导致血管显露不足和（或）影响穿刺范围选择问题。但是都不易客观量化，因此我们采用一次性置管成功率作为评价指标。研究结果显示局部麻醉提前并不导致置管成功率降低，三组之间差别无统计学意义（P>0.5）。
4.结论
利多卡因局部麻醉确能有效减轻血管超声引导下的改良赛丁格技术行PICC置管患者的疼痛感觉，增加其舒适度，且实施局麻提前并不影响置管成功率，因此，对血管超声引导下的改良赛丁格技术行PICC置管患者采用局部麻醉提前的方法具有较强的可行性。此外，心理暗示对减轻疼痛及影响其它置管的良性作用也值得重视。
【参考文献】
[1] MERBOTH M K,BARNASON S. Managing pain : the fifthvital sign[J] . Nurs Chin North Am ,2000 ,35 (2) :375-383.
[2] Stanik-Hut t JA. Pain management in t he critically ill [J] . CritCare Nurse , 2003 ,23 (2) :99-102.
论文作者:黄小芳1,赖莉2,邓琛1
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第5期
论文发表时间:2016/5/23
标签：患者论文; 局部论文; 疼痛论文; 利多论文; 血管论文; 超声论文; 三组论文; 《医药前沿》2016年2月第5期论文;