[摘 要]目的：观察中西医药物联合治疗持续性宫外孕的疗效及护理结果；方法：9例持续性宫外孕患者接受中西医药物联合治疗，肌肉注射甲氨蝶呤针(MTX)、口服米非司酮联合口服活血化淤中药方剂以消除宫外孕包块，同时进行心理护理，指导合理饮食，限制活动等，加强观察动态病情、指导特殊用药和做好出院宣教。结果：8例治愈，成功率88.88% ；结论：中西医药物联合治疗持续性宫外孕疗效好，不良反应少，治愈的关键在于治疗期间医护人员精心护理，严密观察病情变化。
[关键词]中西医药物联合 持续性宫外孕 护理
DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2013.36.45
作者单位：312030，浙江绍兴，浙江省绍兴县中心医院（中国医科大学绍兴医院）妇科
作者简介：娄武英（1966—），女，浙江绍兴人，大专，主管护师，研究方向：妇产科临床护理；
谢卫苹（1982—），浙江绍兴人，绍兴县中心医院护师，大专；
陈凤娥（1982—），浙江绍兴人，绍兴县中心医院护师，本科。
Nursing Experiences on Treating Persistent Ectopic Pregnancy through the Combination of Chinese Traditional and Western Medicine
Lou Wuying, Xie Weiping, Chen Feng’e
Abstract: Objective To observe the efficacy and nursing results of Chinese traditional and western medicine combination in treating persistent ectopic pregnancy. Methods 9 cases of persistent ectopic patients were included into Chinese traditional and western medicine combination therapy, receiving muscular injection of MTX, oral administration of Mifepristone and Chinese medicinal formula of activating blood and removing blood stasis for the purpose of abating the ectopic pregnancy mass. Meanwhile, mental nursing, reasonable diet guiding, movement restricting,dynamic observation of disease, special medication directing and discharge lectures were given to the patients. Results 8 cases were cured,with a success rate 88.88%；Conclusion The combination of Chinese traditional and western medicine was proven to have excellent efficacy on the ectopic pregnancy with less adverse reactions. The key curing factors lay on elaborate nursing and intense observation of disease changes.
Key words: Chinese traditional and western medicine combination; persistent ectopic pregnancy; nursing
持续性宫外孕（persistent ectopicpregnancy，PEP）是指输卵管妊娠术后HCG水平下降缓慢或每72 h下降<20%（超过3周血HCG仍未转阴）或降后又升或不降反升，伴或不伴附件包块和腹腔内出血者，少数患者有下腹隐痛或少许阴道流血[1]。不少宫外孕患者未婚未育，对手术中保留患侧输卵管有着强烈的愿望，因此保守性手术成为近年来输卵管妊娠的首选方法，但保守性手术较输卵管切除术发生PEP的几率明显升高， 国外报道输卵管保守性手术 PEP 发生率可达3%～20% [2-3]。我院收治125例输卵管妊娠并接受腹腔镜下保守性手术治疗的患者，其中9例发生PEP，我科用中西医结合治疗方法，获得了满意疗效，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2008年8月至2012年8月共发生PEP患者9例，年龄24 ～38 岁，平均（31±7）岁；；未育3例（其中包括未婚1 例），停经时间 36 ～ 45 天，全部为本位型和流产型输卵管妊娠。首次手术方式均为腹腔镜下输卵管切开取胚胎术，于术后14～18天发现血HCG上升，复查 B 超1例发现盆腔包块4cm×3cm，有下腹隐痛、少量阴道流血。8例无腹痛,有少量阴道出血。
1.2 治疗方法 根据患者的症状、体征、盆腔包块大小及血 HCG 水平及变化趋势选择合适的治疗方法。对于无症状或体征不明显者首选药物保守治疗，MTX针75mg肌注、米非司酮片50mg口服每日1次。第4日测血β－HCG，若5 ～7日血β－HCG下降＜15%，应重复MTX针75mg肌注治疗。对血HCG下降明显者给予加用中药汤剂:桃仁12g、红花12g、天花粉20g、丹参15g、三棱9g、莪术9g、川芎12g、浙贝母10g、红藤15g、败酱草15g，水煎取汁150ml，每日2 次，口服。
1.3 结果 本文8例获得较好效果。1例用MTX 加中药治疗，血HCG恢复至正常为24天；3例用米非司酮加MTX 加中药治疗，血HCG 恢复至正常为30 ～35天，平均为33.6天；4例用米非司酮片加中药治疗，血HCG恢复至正常为31 ～37天，平均为35.7天。出现药物性肝损害2例。手术治疗1例。
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2 护理体会
2.1 心理护理
2.1.1 建立良好的医患关系 当患者被告知为PEP时，往往表现为怀疑、恐惧、绝望的心情，同时怀疑医生的技术水平及治疗过程，担心治疗效果和化疗药物的毒副作用，惧怕二次手术，担心长时间住院增加费用，对未生育患者尤其担心丧失生育能力，导致其不配合治疗护理。针对患者婚育史及文化层次，采取不同的方式进行沟通，缩短与患者之间的心理距离。
2.1.2 提高患者对疾病的认识 耐心向患者解释发生PEP并不是医生的技术水平不足引起的，它是由宫外孕保守性手术引起的一种并发症，是滋养细胞存活所引起的。在异位妊娠的标本病理切片中发现多数输卵管妊娠，滋养细胞侵润到深肌层或浆膜层，因此，再精细的保守手术也不能保证完全去除所有的滋养细胞[6]。最后，患者都能安下心来配合治疗与护理。
2.1.3 病人家属的情绪同样是紧张不安的，护士应把病人及家属看成是一个整体。在合适场所与病人家属进行心理沟通，稳定家属情绪，告知家属积极正面的心理支持对患者康复的重要性。本组患者中有1例已婚未育的家属表现出过急行为，影响了患者情绪及医护人员的治疗过程。针对患者及家属心理，采取一对一全程责任制护理，进行心理疏导。医护人员同情、理解其心理，用真诚和蔼的语言关心体贴患者，表示尽最大努力维护患者生育功能，最终家属转变态度，自觉配合治疗护理，患者也于3个月后成功怀孕。
2.2 临床护理
2.2.1 告知相应的注意事项 嘱期间不离院外出，多卧床休息，保持会阴清洁。避免突然改变体位，不按压腹部及热敷以及剧烈咳嗽、打喷嚏、大笑、用力排便等导致腹压增加的因素，避免感冒咳嗽，鼓励多饮水，多吃纤维素丰富食物，防止便秘，以最大限度地减少输卵管妊娠破裂的可能性。本组患者均配合。
2.2.2 动态观察病情变化 对PEP患者，应密切观察血HCG、腹痛、阴道流血情况及生命体征的变化，每3天测定血 HCG，观察其下降情况，每周复查B超，监测盆腔包块是否增大。如血 HCG 下降不理想或升高，应密切观察腹痛、阴道流血及生命体征的变化，有无腹腔内出血的发生，配合B超和后穹窿穿刺情况决定是否需手术治疗。本组患者有1例术前血HCG分别为6540.16 U/L，术后15天血HCG为7525.75 U/L，同时出现盆腔包块，伴有下腹隐痛及少量阴道流血，故选择再次输卵管切除。患者如出现面色苍白、脉搏加快，血压下降或脉压差缩小，提示已发生腹腔内大出血引起休克，应立即做好术前准备，配合医生行手术治疗。本组患者无此现象发生。
2.3 用药护理
2.3.1 正确使用药物 目前最常用的治疗药物是MTX、米非司酮联合中药汤剂。MTX是抗代谢类药物及叶酸拮抗剂，可干扰细胞核酸DNA、RNA及蛋白质的合成，抑制滋养细胞增殖并导致其死亡，从而使异位妊娠胚胎停止发育，MTX用于保守治疗未破裂型异位妊娠效果是肯定的[4]。因其局部刺激性较大， 所以必须行深部肌肉注射，向患者做好解释工作，取得其配合。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，阻断孕酮作用后可导致富含孕酮受体的蜕膜组织变性、 水肿、 出血、坏死，引起蜕膜与绒毛板的分离，胚胎游离排出，另外米非司酮还可以抑制滋养细胞增殖，促进滋养细胞凋亡而达到终止妊娠的目的[5]。用药时严格执行三查七对制度，准确掌握药物剂量及用药时间，以保证治疗的正确和及时。服中药汤剂每天1剂，分早、晚2次餐后半小时服用，需温服，与米非司酮间隔服用，期间忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻、辛温发散类食物。
2.3.2 不良反应的观察与护理 MTX是一种对滋养细胞高度敏感的化疗药物，是导致宫外孕保守治疗不良反应的主要原因。
2.3.2.1 胃肠道反应 主要表现为口腔炎、口唇溃疡、咽炎、恶心、呕吐及腹泻。本组患者均出现轻度恶心、胃纳减退症状，未行处理，停药后症状慢慢消失。本组患者仅有3例出现轻度口腔溃疡，指导其每次餐前餐后用淡盐水漱口，溃疡治愈。
2.3.2.2骨髓抑制 MTX引起的骨髓抑制可导致患者血白细胞下降， 要密切观察患者血细胞值的变化，对于白细胞过低患者要按医嘱及时应用升白细胞药物，同时做好保护性隔离，病房紫外线消毒每天30分钟，定时开窗通风，指导患者好自我保护，限制探视。患者用药后１周应复查血常规，本组患者2例白细胞轻度下降，均未行特殊治疗，停药后骨髓抑制症状自行缓解。
2.3.2.3 肝、肾功能损害 大剂量1次应用MTX即可致血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高,或药物性肝炎及肾脏损害。用药后１周应复查肝功能、肾功能及尿常规。本组2例出现肝功能受损，谷丙转氨酶分别为95u/l、138u/l，医嘱与10％葡萄糖注射液加甘草酸二胺针150mg静脉滴注加护肝片口服，１周后转氨酶逐渐下降至正常。
2.4 出院指导 嘱患者出院后1个月内禁止性生活及盆浴，每周复查血HCG 直至正常，如有腹痛等不适症状随时就诊。手术后腹腔内伤口完全愈合时间大约需要3个月，告知其在治疗后第3个月月经干净3～7 天行输卵管通液或子宫输卵管碘油造影术，了解输卵管复通的情况, 根据输卵管的通畅情况决定再次妊娠的方式[6] 。如再次妊娠，需及时到医院确诊是否为宫内妊娠。
3 小结
宫外孕属中医“妊娠腹痛” 范畴，其病机本质是少腹血瘀实证。中医治则为活血化瘀、杀胚消癥。方中天花粉使绒毛膜滋养细胞变性坏死；浙贝母散结；三棱、莪术活血行气、消积止痛；桃仁、红花、丹参活血散瘀；川芎活血通络；红藤、败酱草清热、解毒、活血。米非司酮是新型的孕激素拮抗剂，可抑制孕酮活性，引起蜕膜和绒毛变性，快速杀死胚胎[7]。甲氨喋呤（MTX）是一种对滋养细胞高度敏感的化疗药物，作用机制为抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸 使CDA合成受阻 抑制滋养细胞增殖，使胚胎停止发育［8］。中西医结合可发挥协同作用，有效提高治疗成功率，满足年轻患者要求最大限度保留输卵管的愿望。而对患者进行有针对性的健康宣教，密切观察病情，随时发现病情变化，是提高治疗安全的重要保证。在治疗过程中，应严密观察患者用药后的反应，发现不适及时处理，以改善患者的负性情绪、提高治疗效果和提升患者对护理满意度都具有积极意义。
参考文献：
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[8]郑立霞 王 娜，中西医结合治疗宫外孕疗效观察及护理[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15(7)：1085-1086
论文作者:娄武英,谢卫苹,陈凤娥
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2013年12月第36期供稿
论文发表时间:2014-1-6
标签：患者论文; 输卵管论文; 宫外孕论文; 药物论文; 持续性论文; 细胞论文; 保守论文; 《中国实用护理杂志》2013年12月第36期供稿论文;