江苏大学附属武进医院普外科 江苏常州 213002
摘要：目的：分析外伤性肝破裂的诊治方法。方法：回顾性分析2002年05月-2014年09月常州市武进人民医院收治的24例外伤性肝破裂患者的临床资料，3例行保守治疗，20例行手术治疗。手术方式为单纯缝合6例，明胶海绵、止血纱布、带蒂大网膜填塞加肝脏捆扎法7例，肝部分切除术7例。术中附加肝动脉分支结扎5例，胆囊切除术5例，胆总管切开T管引流术2例。结果：本组24例患者死亡3例；保守治疗3例均痊愈；手术治疗20例，18例痊愈出院。本组抢救成功率为87.5%（21/24）。结论：对于闭合性肝破裂的患者，如无严重的合并伤，生命体征平稳的情况下，行保守治疗，并严密观察，随时做好手术探查的准备。对于失血性休克、合并有腹内其他脏器损伤、有腹膜刺激征的患者应立即行剖腹探查术。
关键词：外伤性；肝破裂；诊断与治疗
随着意外事故的增多，腹部损伤的患者也日益增多。外伤性肝破裂是临床上常见的急诊疾病，占各种腹部损伤的15%-20%[1]。严重的肝破裂往往因出血汹涌、病情复杂或抢救不及时而导致患者死亡。手术或非手术治疗仍有争议。如何及时地抢救患者生命，又能让患者付出最小的代价，是目前临床医师须权衡的问题。本文回顾性分析2002年05月-2014年09月常州市武进人民医院收治的24例外伤性肝破裂患者的临床资料，以吸取经验教训，挽救更多患者的生命。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组24例患者，男19例，女5例，年龄7-51岁，平均33.04±12.17岁。24例均为闭合性腹部损伤。受伤原因：车祸致伤20例，高处坠落伤2例，刀刺伤1例，腹部暴力踢伤1例。受伤至入院时间为0.5h-24h，平均3.81h。21例入院后立即手术，3例行保守治疗，死亡3例，其中1例在手术室手术前死亡，手术者死亡2例。
1.2临床表现及影像学检查 本组患者主要表现为腹痛、腹部压痛，失血性休克者21例。8例行诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。B超示肝脏内不均质低回声区、腹腔积液；CT示肝脏不规则低密度影，腹腔积液。
1.3诊断 根据明确的外伤史、患者的体征、辅助检查等可明确诊断，20例行剖腹探查证实为肝破裂。
1.4肝损伤分级 按照1995年美国创伤外科协会（American association for the surgery of trauma，AAST）的肝损伤评估标准[2]：Ⅰ级-血肿：位于被膜下，<10%肝表面积。裂伤：被膜撕裂，实质裂伤深度<1cm。Ⅱ级-血肿：位于被膜下，10%-50%肝表面积；实质内血肿直径<10cm。裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度<10cm。Ⅲ级-血肿：位于被膜下，>50%肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿>10cm或仍在继续扩大。裂伤：深度>3cm。Ⅳ级-裂伤：实质破裂累计25%-75%的的肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累。Ⅴ级-裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。Ⅵ级-血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加Ⅰ级。本组Ⅱ级损伤10例，Ⅲ级损伤3例，Ⅳ 级伤7例，V级伤4例，Ⅵ 级伤0例。
1.5合并伤：本组合并伤有十二指肠挫伤、肠系膜上动静脉破裂、后腹膜血肿、肾挫伤、肋骨骨折、血胸、气胸、肺挫伤、颅脑外伤、四肢骨折、骨盆骨折、全身多处软组织伤等。
1.6治疗方法 本组3例行保守治疗，予绝对卧床休息、抗炎、止血等治疗，复查CT肝脏血肿缩小或消失。20例行手术治疗，其中1例行保守治疗2天后肝内血肿进一步增大，生命体征不稳而转手术治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术方式为单纯缝合6例，明胶海绵、止血纱布、带蒂大网膜填塞加肝脏捆扎法7例，肝部分切除术7例。术中附加肝动脉分支结扎5例，胆囊切除术5例，胆总管切开T管引流术2例。1例患者术中行纱布垫填塞止血，4天后再次开腹取出纱布垫。
2 结果 本组24例患者保守治疗3例均痊愈，随访1年未有复发者。手术治疗20例，术后并发症有①出血：1例患者术后13天腹腔内出血，再次手术止血；②膈下脓肿、肝脓肿、肝血肿行穿刺引流术3例；③胸腔积液8例，7例行胸腔闭式引流术；膈下积液1例，未行穿刺引流术。④气管切开1例。手术者死亡2例，其余18例患者均痊愈出院，随访1年，一般情况良好。
3讨论
肝脏是人体内最大的实质性脏器，血管丰富，组织脆，受外力碰撞时容易破裂。肝破裂后发生出血、胆漏等导致循环障碍、急性感染性腹膜炎，而致患者死亡。
肝破裂常合并其他脏器损伤，单纯肝损伤的死亡率相对较低，为9％[3]，合并多个脏器损伤时，死亡率可高达50％[3]。因此，早期诊断、早期作出正确的治疗（手术或非手术治疗）是降低肝破裂患者病死率的关键。本组抢救成功率为87.5%（21/24）。
现代影像学的发展为诊断肝外伤提供了保障。本组均经B超、CT诊断。B超能较准确地发现腹内脏器损伤[4]，是肝损伤的首选辅助检查，并且可以在床边操作，可反复多次检查。CT可以准确地判断出肝破裂的部位和损伤程度，但不适合于不宜搬动的危重病人的检查。对于合并伤严重，出现休克的患者，腹腔穿刺是一有效的诊断方法，如腹腔内抽出不凝血，结合腹部暴力伤或刀刺伤的部位，初步作出肝破裂的诊断，紧急进行手术，以挽救生命。本组8例患者行诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。
国外非手术治疗闭合性肝破裂的比例及成功率不断增长。近年来，随着CT、B超技术的提高，国内非手术治疗闭合性肝破裂也逐渐增加，占闭合性肝破裂的24％一55％，也有报道高达82％[5]，改变了过去主要以手术为主的观念。我们认为非手术治疗肝破裂的指征有：①无其他合并伤，或合并伤较轻；②经B超或CT检查显示肝破裂为Ⅲ级以内，动态观察肝脏血肿或腹腔积液无明显增大者；③失血性休克者经抗休克治疗生命体征平稳；④动态检查血常规血红蛋白无持续下降者；⑤腹部无明显腹膜刺激征者；⑥有监护条件和中转手术的条件。在非手术治疗期间，如患者出现血液动力学不稳定、腹胀、明显的腹膜刺激征、B超或CT提示血肿增大、腹腔积液增多，则应中转手术治疗。本组有1例行保守治疗2天后肝内血肿进一步增大，生命体征不稳而转手术治疗。有些学者对于Ⅲ级或以上的肝破裂的保守治疗持怀疑态度，认为尽早的手术干预才能使患者更安全。
肝破裂的手术治疗原则为彻底止血、清除坏死组织、防止胆漏、保证残余肝脏的功能。本组20例行开腹手术，单纯肝修补术6例，对Ⅰ-Ⅲ级肝损伤的单纯性裂伤行修补术，清除失活组织，彻底止血，缝合胆管，或用大网膜填塞，缝合创面，不留死腔。不规则肝叶切除7例，适用于肝的大血管损伤无法修补者或肝脏的粉碎性损伤，一方面可止血，另一方面可去除可能引起并发症的坏死肝组织，但要注意保留残余肝脏的功能。对于Ⅴ级、Ⅵ级肝损伤者，可予肝动脉结扎（选择性左肝动脉结扎或右肝动脉结扎）和纱布填塞止血，抢救患者生命为主。许多学者发现生命体征平稳的肝破裂患者，手术中并无活动性出血，手术反而增加了出血、感染的机会。因此，对于比较严重的肝破裂，无其他脏器损伤，如生命体征平稳，完全可以保守治疗。
我们认为，对于闭合性肝破裂的患者，如无严重的合并伤，生命体征平稳的情况下，行保守治疗，并严密观察，随时做好手术探查的准备。对于失血性休克、合并有腹内其他脏器损伤、有腹膜刺激征的患者应立即行剖腹探查术。手术方式视肝破裂的程度行单纯修补术、不规则肝叶切除术，严重的行肝动脉结扎、纱布垫填塞等，以挽救患者生命。
参考文献：
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[5]吕新生，陈能志．肝外伤治疗方法的进展[J]．中国现代手术学杂志，2003，7（1）：17-19．
作者简介：金雷：男，（1976-），主治医师，学历：硕士，专业：普外科 肝胆外科
论文作者:金雷,孙亚伟
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/3/31
标签：损伤论文; 患者论文; 血肿论文; 手术论文; 肝脏论文; 体征论文; 腹腔论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;