平煤神马医疗集团总医院 河南省 平顶山市 467000
摘要：在卫生医疗行为中，发挥主体作用的是医院。在医保制度环境下，医院作为所有矛盾汇聚点而存在，其管理行为与医保运转、医保发展存在密切联系。医院与医保机构之间的关系既对立又统一。尽管如此，两者须将注意力集中于统一方面，皆服务于参保人员，前者是后者实现服务目标的基础。为确立科学合作关系，医院与医保机构须严格遵循“互相沟通及理解、紧密配合、互惠互利”原则，进而更好地统一矛盾
关键词：医院管理；医疗保险；相互关系
1医院与医疗保险的关系
1.1一致的目标
医院属于社会公益事业范畴，其为福利政策的施行提供了广阔平台。鉴于此，公立医院须坚持以人为本，将基本医疗服务提供给人民群众，以满足其在医疗方面的需求。现阶段，医疗保险受法律约束，医保机构为行政业务部门，调控承担者为政府，政府委任医保机构对所筹措的全部资金加以掌管。在具体运行中，医疗保险机构须严格依照“以收定支”原则开展相关活动，旨在为基本医疗服务提供有力保障。在根本目的方面，两者需保持一致。
1.2统一功能
基本医疗需求保障依托医疗保险，基本医疗服务的提供依托医疗机构,后者是前者实现自身功能的必要条件。所以，立足于功能，保障内容为医疗保险，服务的提供方及保障的载体为医院，无法分离需求与供给、载体及内容。正因如此，在功能方面，两者较为统一。
1.3依赖运行机制
对于卫生服务，提供方为医院，购买服务者为医疗保险。医疗保险保障参保者利益的途径为医院所提供的服务。所以，医疗保险资金的流出依靠“单通道”———医院。由调查结果可知，医疗保险的安全、正常运行取决于医院的医疗行为。与此同时，医院管理质量的提高在很大程度上依赖医疗保险。在购买医疗保险的前提下，能够有效降低医院的欠费率，确保收入，对稳定医院的收入有着积极的意义。受医保政策影响，医院与医院的竞争本质发生了变化，愈来愈趋向于效率及质量。由此可见，不断推行及完善医疗保险制度尤为必要。
1.4资源的共赢与互补性
当前，经营收入及财政补偿组成了医院经济补偿，经营性收入是其最重要的渠道。继医保政策颁布施行之后，医疗保险资金成为医院补偿的主要路径。所以，以资源关系为切入点，补偿及投入资源的一方为医疗保险机构，使用及提供医疗服务的一方为医院，两者不可分离。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆然而，在自身利益作用下，医院与医疗保险机构会于一定时间及层面发生矛盾及冲突。对于医院，在风险防范过程中，以医疗保险方确定的付费方式为参考依据，并最大限度提升偿付率，以便更好地对医疗服务成本进行弥补；对于医疗保险机构，在制定付费方式（医院方）及自负比例（患者一方）基础上，对支付的基金加以严格控制，以更好地平衡基金收支。
2医院管理对医疗保险起到了促进作用
2.1将医疗费用控制与医疗保险利用建立关联性
对医疗保险的运行状况深入研究，总结医院与医疗保险机构之间的关系。医院对患者所提供的医疗服务会由于诸多不确定因素的存在而造成，包括供方主导、消费代理等等，都会对高额的医疗费用起到一定的控制作用。医院与医疗保险机构之间建立和谐关系，就需要两者之间充分互动，相互激励。随着医疗费用控制的转变，医院由费用控制的主体转变为被控制着。这样不仅可以降低医疗费用的风险度，而且可以对这笔费用发挥重要的控制作用，医疗保险金发挥了重要的作用。
2.2医院对不良就医予以有效控制
医院在与医疗保险机构合作的同时，对医疗保险也要实施必要的管理，以保证医疗保险能够切实地发挥作用，参保人员能够从中受益。首先，参保人员就医，会自觉地按照规范执行，减低了不和谐现象的发生率，还避免了医疗保险金浪费的现象。其次，参保人员享受医疗保险服务的时候，需要按照规范的程序执行，医院就必然会对相关政策加大宣传力度，让参保人员有更多的知情权，由此降低了医患矛盾纠纷。特别是长期存在的参保人员与医疗保险机构的矛盾问题得以缓解，参保人员提高了对医疗保险机构的信任度。
3医疗保险有助于促进医院长远发展和规范化管理
3.1医疗保险对医院的长远发展起到了促进作用
医疗保险制度的实施，医院的管理工作也相应地发生了变化，表现为以下三个方面。其一，医院的竞争主体发生了变化。医疗保险制度环境下，医院的竞争主体角色被取缔，出现了多主体的竞争形势。其二，医院的竞争要素发生了变化。医疗保险制度环境下，医院的竞争要素从原有的包括医疗技术、药品等等的单一要素转变为包括质量和价格、医疗服务和人性化管理的多元要素。其三，医院的竞争方式发生了变化。医疗保险制度环境下，医院的竞争方式从原有的定点医院转变为自主就医。随着引入竞争体系之后，医院的学科特色更为鲜明，使自己在行业市场中的竞争优势充分发挥。比如，综合性医院所涵盖的学科内容更为广泛，包括心血管科、肝肿瘤科等等。医疗保险政策的逐步落实，发挥了以点带面的作用，医院的业务量不断增加。在引入竞争体系之后，医疗保险的参与者可以享受到医院所提供的更为优质的服务，而且医疗环境中呈现出良好的竞争态势，不仅最大程度满足了医疗参与者的各方面需求，而且对医院的可持续发展起到了推动作用。
3.2医疗保险对医院的规范管理起到了促进作用
医疗保险制度的实施，医院与医疗保险机构之间就要建立合作关系，以通过相互协调提高管理效率。利用计算机网络将市场信息环境构建起来，实现医院信息化管理，随着医院管理水平的提高，使医院的各方面工作得以规范化展开。医院的规范化管理得益于监督管理的有效控制。包括监督工作内容、监督管理队伍以及有关的法律规定等等，都对医院管理发生影响力。此时，医院的主要竞争项目不止于专业的医疗技术和药品，而是竞争的质量、运行成本以及医院管理的规范化程度，以使医院在运行中可以降低成本，提高经济利润，使得医疗卫生资源得以有效利用。
4结论
综上所述，虽然医院与医疗保险机构都为参加保险的人员提供服务，但是，医院是实现保险服务目标的基本条件，两者具有较强的依赖性。医院与医疗保险机构之间建立合作关系，和谐共处，才能够提高医疗服务质量，保证双方的互利共赢。
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论文作者:杨晓桐
论文发表刊物:《医师在线》2017年3月上第5期
论文发表时间:2017/5/16
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