（青海省交通医院病案室 青海西宁 810008）
【摘要】目的：分析电子病案系统的实施对病案质量的影响，针对存在的问题，探讨性的提出改进对策，为相关工作的实践提供参考和指导。方法：对某医院2015年1月到2015年12月以来的3862份电子病案及同期的3920份纸质病案进行回顾性分析，对比缺陷发生率，并总结电子病案缺陷发生的原因。结果：3862份电子病案中，有397份存在缺陷，缺陷发生率10.27%，3920份纸质病案中，有602份存在缺陷，缺陷发生率15.35%，电子病案的缺陷发生率显著低于纸质病案，对比差异明显，且具有统计学意义。结论：电子病案系统的实施有效的降低了病案缺陷的发生率，提高了病案质量，但是还依然存在不少的缺陷，必须要加强重视，采取有效的措施进行改进、完善，进一步降低病案缺陷的发生率。
【关键词】电子病案；病案质量；影响；问题；对策
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）15-0278-02
病案是临床工作当中记录患者个人信息、病情表现、诊疗情况的档案，其主要的作用是为临床工作的开展提供参考依据，所以其对于临床工作来说具有非常大的影响。在实际的临床工作当中，完整的、全面的、清晰的、客观的病案，才具有更高的作用价值。相反，如果病案在内容上不全面，欠缺客观性，在表现和描述上模糊不清，就会对临床工作带来很大的困扰，可能对临床决策造成误导，其后果的严重性不可预料，所以我们必须要确保患者病案的质量[1]。我们传统的病案均为纸质手写，近年来随着电子病案系统的建立、实施，病案的书写和记录、保管工作开始逐渐转移到了信息化平台，出现了电子病案和纸质病案并行的情况。为了分析电子病案系统的实施对病案质量的影响，本文选择了同期的电子病案和纸质病案进行了对比研究，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取某医院2015年1月到2015年12月以来的3862份电子病案及同期的3920份纸质病案作为研究材料，3862份电子病案中，内科系病案为1910份，占48.72%，外科系病案为2010份，51.28%。内科病案来自消化内科、呼吸内科、心血管内科、内分泌科、神经内科等科室，外科病案来自骨科、泌尿外科、脑外科、胸外科、普外科等科室。同期的3920份纸质病案中内科系病案为1950份，占49.74%，外科系病案为1970份，50.26%。内科病案也来自消化内科、呼吸内科、心血管内科、内分泌科、神经内科等科室，外科病案同样来自骨科、泌尿外科、脑外科、胸外科、普外科等科室。
1.2 方法
由医院的质控专家小组，分别对电子病案和纸质病案进行审核，检查有无缺陷，如：医务人员漏签署名、病程记录无重点、既往史记录简单或前后矛盾、主诉不规范、患者年龄记录与病案首页有出入、出院记录与住院天数不一致、出院记录诊治经过粗糙、个人史简单、入院记录现病史不全面、疾病诊断不规范等等，并由专门的工作人员负责进行缺陷病案数量、缺陷类型等方面的数据统计与核对，确保数据的真实性、准确性。
1.3 观察指标
主要对电子病案和纸质病案的缺陷发生率和缺陷发生类型、问题进行观察。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行对比分析，计数资料以χ2检验，分析结果P＜0.05表示数据对比具有统计学意义，P＞0.05表示数据基本保持一致，对比无统计学意义。
2.结果
经医院质控专家小组审核与数据统计发现，3862份电子病案中，有397份存在缺陷，其中186份来自内科，211份来自外科，总共缺陷发生率10.27%。3920份纸质病案中，有602份存在缺陷，其中292份来自内科，310份来自外科，缺陷发生率15.35%。经数据分析，电子病案的缺陷发生率显著低于纸质病案，对比差异明显，且具有统计学意义，参见表1。
表1 电子病案与纸质病案的缺陷发生率对比
另外，存在缺陷的397份电子病案中，共计缺陷问题762条，部分病案存在多条缺陷问题。发现的762条缺陷问题中，发生率最高的是内涵缺陷，有293条，占比38.45%，其次是个人史简单，有113条，占比28.46%，主诉不规范有82条，占比20.65%，其他原因如诊断不规范、记录前后矛盾、记录无重点、形式缺陷等，共有274条，占比35.95%。
3.讨论
病案在临床工作当中具有非常重要的载体作用意义，其一方面可以为诊治工作提供参考依据，提高临床决策的科学性、合理性、安全性，另一方面还可以预防医闹、医疗纠纷等不和谐的事件发生，所以我们一定要确保病案的完整、全面、清晰、客观[2]。在以往的工作当中，病案均有医务人员手写，采用纸质保存，这在很大程度上增加了医务工作人员的工作负担，尤其是在患者较多的情况下，病案的书写记录就可能出现多方面的问题，例如字迹潦草、记录不全面、存在前后矛盾等等，具体反映为病案欠缺客观性，在表现和描述上模糊不清，这些问题极大的影响着病案的质量，这会对临床工作带来很大的困扰，可能对临床决策造成误导，其后果的严重性不可预料，所以我们必须要确保患者病案的质量[3]。近些年，信息化技术的发展和普及应用也渗透进了医疗卫生领域，各医院都先后建立起了自身的电子病案系统，虽然目前电子病案尚没有完全的替代纸质病案，但是却出现了电子病案与纸质病案并行的情况，一部分的病案工作开始转移向信息化平台。电子病案和传统的纸质病案在内容上没有任何的不同，其作用也没有发生任何的变化，主要是病案的记录、保管、调阅方式发生了变化。在信息化技术的帮助下，医务人员的电子病案录入效率实现了显著的提升，也有效的避免了书写不规范，在一定程度上减轻了医务人员的工作压力。但是在信息化的平台下，电子病案同样可能存在各种缺陷[4]。
从本文研究所得到的数据情况来看，电子病案系统的实施确实提高了病案的质量，3862份的电子病案中，存在缺陷的病案数量为397份，总共缺陷发生率10.27%，而在3920份纸质病案中，有602份存在缺陷，总共缺陷发生率高达15.35%，即与同期的纸质病案相比较，电子病案的缺陷发生率明显的降低，而且对比差异明显，具有统计学意义。但是不难发现，电子病案的缺陷发生率是依然较高的，而且397份存在缺陷的电子病案部分存在多条缺陷问题，所以缺陷条数达到了762条，统计分析后发现，缺陷问题主要包括内涵缺陷，即医务人员在录入病案信息的时候，存在信息不全面的问题，不能全面、真实的记录和反映患者情况；其他的问题还主要包括个人史简单、主诉不规范、诊断不规范、记录前后矛盾、记录无重点、形式缺陷等。
电子病案是医院临床病案工作发展的必然趋势，针对现目前医院电子病案工作存在的各种缺陷和问题，我们应当加强改进和完善，一方面要打造更加先进、智能化的电子病案系统，在医务人员录入信息的过程当中，就对信息内容进行一定的判断，将一些前后矛盾或不合理问题提示出来，引起医务人员注意，同时对一些重要的内容项目做出强制性的录入规定。除了技术上要改进之外，还要进一步加强对病案工作的管理和对医务人员的培训教育，制定更加科学的病案工作制度，提高医务人员对病案工作的重视力度，使他们能够更加严肃、认真的对待患者病案，这样才能真正确保病案的质量。
综上，电子病案系统的实施有效的降低了病案缺陷的发生率，提高了病案质量，但是还依然存在不少的缺陷，必须要加强重视，采取有效的措施进行改进、完善，进一步降低病案缺陷的发生率。
【参考文献】
[1]李超,盖媛媛,窦婧婧,等.实施电子病案系统对病案质量的影响及原因分析[J].中国病案,2013,14(11):17-19.
[2]周云,何艺,周文庆,等.近十年我国病案质量研究中基于共词的热点主题和趋势分析[J].中国病案,2016,17(03):53-56.
[3]林金玲.在电子病案模式下建立医疗质量管理系统[J].中国病案,2011,12(05):37-38.
[4]谢子秋,李刚,唐锦辉,等.基于医疗质量与安全考核系统的病案质量管理分析与改进[J].中国医院,2016,20(05):77-78.
论文作者:吴浩,张汝珍,王积福,杨惠
论文发表刊物:《心理医生》2017年15期
论文发表时间:2017/8/10
标签：病案论文; 缺陷论文; 电子论文; 纸质论文; 发生率论文; 内科论文; 工作论文; 《心理医生》2017年15期论文;