解 挺
新疆维吾尔自治区第一济困医院 830017
摘要：目的 急性肝脏外伤手术治疗体会。方法 选取在我院进行治疗的肝脏外伤患者为研究对象，共168例，168例均进行手术治疗。结果 手术治疗168例患者中痊愈152例；死亡16例，死于肾功能衰竭者7例，死于肝功能衰竭者1例，死于败血症者1例，死于严重颅脑外伤者4例，死于呼吸循环衰竭者3例。结论 止血是救治肝脏外伤的关键性因素，疗效主要与肝脏损伤的严重程度、及时有效的急救和后续治疗以及有无合并伤等因素密切相关。严重肝脏外伤目前仍有较高的病死率和并发症发生率，对于血流动力学不稳的患者及时迅速手术止血是首选治疗手段。
关键词：急性肝脏外伤；手术；治疗
一、资料与方法
1.1一般资料
选在在我院进行治疗的肝脏外伤患者为研究对象，共168例，致伤至就诊时间0.5~23h，平均2.7h。高处坠伤者39例，车祸伤者46例，刀刺伤者23例，碰撞伤者60例。均行急诊手术治疗，术中发现肝左叶膈面创伤41例，脏面创伤9例，肝右叶膈面创伤80例，脏面创伤38例。合并脑外伤21例，肾裂伤13例，脾破裂12例，胸外伤15例，骨盆及四肢伤19例，肠破裂1例，87例为多发伤。
1.2诊断依据
根据受伤部位（右上腹部、下胸部）、症状及体征（腹痛、腹膜炎、休克、肝区叩击痛、腹腔穿刺抽出不凝血），腹部B超、CT、诊断符合率99%。
1.3损伤程度
参照美国创伤外科学会制定的肝外伤分级标准。Ⅰ度：肝实质裂伤的深度<1cm者。Ⅱ度：肝实质裂伤的深度1~3cm者。Ⅲ度：肝实质裂伤的深度>3cm者。Ⅳ度：肝实质损伤范围为肝叶25%~50%者。Ⅴ度：肝实质损伤范围为肝叶50%以上者。Ⅵ度：肝撕脱伤。本组患者肝外伤分级Ⅰ度20例，Ⅱ度75例，Ⅲ度40例，Ⅳ度18例，Ⅴ度15例，无Ⅵ度肝外伤患者。
1.4治疗方法
168例均行急诊手术治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆78例裂伤≤3cm行清创加单纯间断缝合；33例裂伤>3cm者，清创、单纯间断缝合加大网膜填塞死腔。单纯门静脉结扎5例，肝动脉结扎11例，肝外伤填塞3例，肝叶不规则清创切除38例。
二、结果
手术治疗168例患者中痊愈152例；死亡16例，死于肾功能衰竭者7例，死于肝功能衰竭者1例，死于败血症者1例，死于严重颅脑外伤者4例，死于呼吸循环衰竭者3例。
三、讨论
肝脏外伤是目前常见的临床急诊之一，因为肝脏的体积大、质地脆等特点，患者在受伤后非常容易破裂，导致腹腔内出血或者胆漏，甚至更有可能导致出血性休克和胆汁性腹膜炎等严重并发症，总体病死率接近10%。如果合并其他脏器复合伤，病死率更可高达25%。
3.1保守治疗
⑴少量输液能维持血流动力学稳定。⑵无腹膜炎体征。⑶合并其它脏器伤。⑷具备B超、CT动态观察并可中转手术条件者。具体措施：输血、输液、吸氧、胃肠减压、重症监护病房监测。中转手术指征：⑴输浓缩红细胞>2~4U，大量输液才能维持循环稳定。⑵出现腹膜炎体征。⑶B超、CT提示出血量增多。
3.2在保持患者生命体征的情况下，最主要的是快速止血，然后彻底清创，结扎断裂的各种管道闭合创面，同时肝脏、腹腔要充分引流。
3.2.1尽快手术止血
常规取右上腹经腹直肌切口探查，探查肝脏创伤情况，若需要充分暴露手术视野，可沿右第7肋间形成良好的暴露。简单止血最简单有效的是用手指压肝门、手掌压创面，尽快恢复血流动力学稳定性。快速补充液体恢复血容量、纠正酸中毒，待有效循环血量恢复后再继续进行下一步操作治疗，以防止导致体温过低、低血容量、凝血障碍等不良后果。
3.2.2彻底清创
首先是确切止血，并在止血的同时切除失活肝组织，失活肝组织通常是胆红质的颜色，可采用指折法、线刀法、清创性肝切除法、尼龙扣肝止血带切肝法，贯通伤用沙布条来回拉搓法，清除所有失活肝组织，显露肝脏内所有管道系统，可有效防止术后肝组织坏死等多种并发症。
3.2.3结扎管道、关闭创面
逐一结扎清创所显露的血管、胆管，可有效防止术后出血、肝脓肿、肝漏、创伤性胆道出血等并发症。①Ⅱ型裂伤深度者可行单纯间断缝合术。②Ⅲ型深部肝损伤及部分Ⅳ型肝损伤者可行大网膜填塞缝合术，为防止大网膜被结扎于线结内水肿、坏死，影响其吸收功能，可将大网膜放于缝线底部以下。③对Ⅳ型肝实质损伤型可行不规则肝切除术，并用大网膜覆盖肝脏创面。为防止出现并发症，充分利用大网膜的引流和吸收特点，用大网膜填塞死腔，覆盖创面，可有效减少术后血肿、脓肿、胆漏、腹腔残余脓肿的发生率。④Ⅴ型肝后静脉损伤行肝周填塞法。
3.2.4肝内、腹腔充分引流
<3cm的裂伤可不放引流，3cm以上的裂伤填塞大网膜兼有引流和吸收功效，肝中央型盲管伤或贯通伤，创道内应放双套管引流，肝边缘缝合仅放置腹腔引流即可，腹腔引流视情况不同可在肝下、膈下、网膜孔和肝创表面放双套管引流。2~3个双套管捆绑式引流可有效防止术后大网膜填塞双套管。
肝外伤有合并伤的患者检查一般按胸→腹→脑→四肢→脊柱先后进行检查评估。首先处理对生命威胁最大的损伤部位，如果二个或二个以上部位损伤程度相当，且互相影响均危及生命时，应同时抢救。肝破裂术后，特别是肝门阻断、肝部分切除术后，肝功能常有不同程度的损害，转氨酶升高时常伴有低蛋白血症，术后护肝同时加强营养支持、控制感染、预防并发症等。
止血是救治肝脏外伤的关键性因素，疗效主要与肝脏损伤的严重程度、及时有效的急救和后续治疗以及有无合并伤等因素密切相关。严重肝脏外伤目前仍有较高的病死率和并发症发生率，对于血流动力学不稳的患者及时迅速手术止血是首选治疗手段。我认为，如果遇到重度肝损伤进行手术时，不拘泥于某一固定的术式，常常需联合采用几种术式才能获得良好的效果。
参考文献：
[1]尚现章.肝脏外伤诊治进展[J].中国实用外科杂志，2010，08：704-706.
[2]倪绍忠，时开网.肝脏外伤的特点及其诊治方法（附67例报告）[J].南京医科大学学报（自然科学版），2005，11：780-781.
论文作者:解挺
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/16
标签：外伤论文; 肝脏论文; 网膜论文; 损伤论文; 死于论文; 腹腔论文; 患者论文; 《健康世界》2015年2期供稿论文;