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【摘 要】我国现已进入老龄化时代，转子间骨折发病率逐年上升，PFNA内固定术是目前主要的治疗方式，本文通过查阅国内外文献，对骨折的分类、内固定方式的选择、手术的过程及围手术期进行系统阐述，为临床工作提供参考。
【关键词】股骨转子间骨折；PFNA内固定术；手术过程
转子间骨折主要是患有骨质疏松的高龄患者占髋部骨折的55%；我们国家当前已经进入老龄化时代，高龄转子间骨折的患者逐年升高且女性明显高于男性，研究证实绝经后女性骨折的发病率是30% - 40%[1]。
1.1转子间骨折的分类
根据 AO/ OTA分类，转子间骨折是31A型属于囊外骨折，主要分为3个亚组（31-A1、31-A2、31-A3型）同时可行进一步亚组分型，是一种兼具稳定和不稳定不同力学特性的骨折。31-A1型是骨折线仅穿过大转子而小转子并未受到累及，内侧骨皮质完好。这种稳定的骨折不需要过多的机械支撑，通常可以在骨科牵引床上进行复位，同时不需要额外的透视和髓内外植入物的固定。31-A2型骨折具有2处以上骨折块同时骨折线穿过大转子和小转子，内侧和背侧皮质断裂但是外侧皮质完好。31-A2.2和2.3型是不稳定性骨折，因此内侧柱需要有坚强的植入物进行机械支撑直至骨折愈合；因为复位时很困难，所以需要进行多次复位。在涉及外侧壁骨折时，如果植入物对外侧壁没有支撑作用，就会存在较高的塌陷或轴内移的风险。31- A3型骨折，骨折线穿过大转子和小转子同时累及外侧皮质，属于不稳定型骨折，复位和固定比较困难，内侧柱和外侧柱都发生了骨折，近端的骨折块很小，多数情况下容易移位。因为近端小的骨折碎片很难实现复位，所以骨折需要多向复位，特别是具有特殊生物力学模式的A3.1型反转子间骨折。
股骨转子间骨折类型较为复杂，选用保守方法会出现褥疮、坠积性肺炎等并发症，严重时可危及生命，在美国病死率可达15%-20%[2]。最近几年，由于对转子间骨折的研究加深以及各种内固定装置的日臻完善，手术方式已经成为主要的治疗方式。患者在无绝对手术禁忌症时尽早进行外科治疗，在减少并发症同时降低死亡率。
1.2 手术方式的选择
对于转子间骨折，临床中最常用的手术方式是髓外和髓内固定。髓外固定方法术中需行骨折处的软组织大面积剥离，手术创伤大、术后恢复慢，如果患者为粉碎性骨折并且累及到股骨矩则容易造成髋内翻畸形[3]；采取髓内固定术治疗转子间骨折已经成为标准方法。对于老年转子间骨折的患者，髓内钉的优点是主钉的短臂效应和对大转子的横向支撑作用[4]。缺点是实现骨折移位的闭合复位和髓内植入物维持复位是困难的。应用髓内钉进行骨折固定时，术者应尽量实现解剖复位和完美的植入物定位，在允许早期负重的同时降低切口不愈合、植入物失效的可能。基于已知的髓内钉治疗长管状骨折的生物力学优点，新一代内固定装置已经关注转子间骨折的治疗。通过控制骨折断端骨接触面积，旋转移位，肌肉长度与关节几何重建，提供一种解剖复位，功能恢复良好，快速安全的骨愈合方法是治疗转子间骨折的主要目的。PFNA是改进型的髓内钉系统，在使用过程中主钉和螺旋叶片可以减少术中股骨颈骨质的丢失量，主钉为中空设计，在患侧肢体上切开一个小口插入定位针，待定位针置入髓腔后放置主钉，主钉在角度上有6度的外偏角，因而可以比较容易的从大转子顶端置入髓腔，螺旋叶片的尾端是宽大的表面可对骨折断端有更好的把持力，而且具有较好的抵抗旋转的能力，同时能够发挥稳定的支撑作用，更加适用于骨质疏松、骨折线累及股骨矩的不稳定型骨折[5]。
1.3手术过程
近年来 PFNA内固定术治疗转子间骨折的优势已经逐步显现，但是术中出现置钉困难、固定困难、骨折断端分离移位、伤及外侧壁等问题呈上升趋势。2009年 Haidukewych曾对转子间骨折的手术技巧进行了总结，为了获得和维持解剖复位和骨折固定，手术入路和固定技术十分重要，尤其是患者正确的体位、骨折的复位、正确的入钉点、螺旋叶片在股骨头颈内正确的位置和远端的锁定。
1.3.1体位的摆放
PFNA内固定术可以在牵引床上进行，采用仰卧、侧卧或半侧卧位，适当的体位能够帮助主钉的置入。手术操作时术者站在患者的体侧，合适的体位能够确保股骨髓腔轴线与主钉置入轴线一致同时降低操作难度。大部分转子间骨折牵引复位后患肢处于内收位，患者躯干向健侧倾斜，以满足术者置钉的操作空间；但是小部分转子间骨折，仅在下肢处于外展位时，才能获得满意的复位。为了确保入钉点合适的位置和螺旋叶片在股骨头内正确的位置，适当的侧位 X线片是必需的，当患者采取仰卧位时可以获得最佳的侧位片。
1.3.2骨折的复位
完美的复位不仅能够促进骨折的愈合，防止髓内固定装置的失效，同时能够保证顺利的插入主钉。髓内钉对于骨折的复位没有任何作用，在进行扩髓前必须进行骨折断端的复位，完成扩髓后主钉将沿着髓腔的方向前行，否则近端骨块会发生屈曲或内翻移位。
（1）闭合复位技术
髋部骨折适当的复位是在骨折部位通过对骨折的远端肢体进行轻微的牵引、内收和内旋直到髌骨面向上。如果术中X光检查没有得到令人满意的复位结果，术者可以修改这些向量获得更好的结果[6]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆然而对于不稳定型骨折，通过骨科牵引床的牵引力纠正骨折断端的移位是比较困难的。
如果骨折近端内翻成角而且在骨科牵引床上通过闭合复位不能够重新排列，在扩髓前必须纠正成角畸形。当完成扩髓后骨折近端如处于内翻成角畸形，主钉将会固定在畸形的位置，这样会增加内翻塌陷的风险。除此之外，螺旋叶片将不能置入在股骨头内的正确位置，这也增进了装置失效的风险。
（2）开放复位技术
采用上述闭合复位或经皮穿刺技术可使大部分股骨转子间骨折得到适当的复位；对于股骨近端粉碎性骨折或转子下骨折可能需要切开复位或者额外的附加固定。切开复位和复位过程应该在扩髓前完成，需要注意的是切开复位和每一个额外的附加固定对软组织和血供都会产生影响。对于骨折部位是否需要进行切开复位需要慎重考虑，如果通过经皮技术不能完成复位，则需进行切开复位获得良好的解剖复位。
1.3.3入钉点的定位
选取准确的入钉点是PFNA内固定术的主要步骤之一。有许多观点证实选择梨状肌或大转子作为入钉点是优越的，以大转子作为入钉点进行PFNA内固定术可较好的应用于转子间骨折的治疗。
在正位片，大多数的髓内钉定位针放置在大转子尖端或尖端稍内侧；在侧位片中定位针应放置在大转子的前1/3和2/3之间。但是由于手术无菌铺单和患者自身软组织的影响，在股骨近端扩髓后将形成一条偏外的骨性隧道，插入髓内钉后导致近端骨折块内翻畸形甚至是外侧壁的骨折。因此，选取入钉点的时候可以略微偏向大转子顶点的内侧。为了获得定位针准确的位置，现代设备为术者提供了一种瞄准装置，它可以同时在两个平面上获得定位针精确的位置。
髓内钉可以毫无疑问的应用于没有入钉点的转子间粉碎性骨折，为了将股骨头颈部的骨折块固定在股骨近端正确的位置，完整的大转子并不是强制性的要求，梨状窝处的骨骼完整性则是强制性的要求。如果将主钉插入粉碎的大转子处，由于股骨头颈部外侧壁的碎片，主钉可以导致股骨头颈部内翻畸形。
1.3.4螺旋叶片在股骨头中的位置
螺旋叶片在股骨头内合适的位置是正位片在中间或略微偏下，侧位片在中间[7]；但是不能将螺旋叶片太靠近股骨矩，一方面股骨矩处骨质较密，进钉困难，另一方面，容易导致骨折断端移位。螺旋叶片在股骨头颈部的位置和插入的深度决定了内固定装置的稳定性和随后的头颈部发生内翻塌陷的风险，这通常会导致内固定装置在头颈部上方突出（通常被称为切出）。这被认为是由于螺旋叶片位于股骨头前上象限的位置不适当或未将螺旋叶片放置在足够靠近股骨头部软骨下区域。Baumgaertner等人介绍了尖顶距离的概念，对转子间骨折PFNA内固定术失败进行预测，从螺旋叶片尖端到股骨顶点的距离在正位片和侧位片上的总和应该小于25毫米，同时螺旋叶片应通过股骨颈部骨折块的中心部位。如果螺旋叶片没有放置在中心位置，在弯曲-伸展肢体时导致骨与螺钉间发生松动，可造成螺旋叶片的二次切割。
显而易见，螺旋叶片导向针的精确定位是安全固定的必要条件；有时导向针方向的控制可能很困难，这是因为阔筋膜张肌没有进行充分的纵向分割，插入的套筒不能与骨骼进行充分接触。当导向针与阔筋膜张肌进行接触，阔筋膜张肌与导针发生缠绕，导针被误导无法进行控制。因此，术者需要确保插入套筒通过筋膜与骨骼完全接触。
1.3.5骨折断端的加压
在术中进行骨折处加压对髋关节骨折断端的固定很主要。用锤子将螺旋叶片缓慢敲击进入股骨头内，将控制的压缩力应用到骨折部位，适用于骨质疏松性骨折。
1.3.6远端锁定
根据文献，应用 PFNA内固定装置继发股骨干骨折的概率是17%，主钉尖端的前皮质撞击和使用短髓内钉时远端螺钉的锁定是其中的重要原因。新一代主钉通过在远端开槽解决这个问题。术中骨折线远端到主钉锁定孔的距离至少是5厘米，远端的锁钉的长度应选择比测量的稍微长，因为锁钉的钉帽不应该直接接触外侧骨皮质，以减少这个脆弱区域的压力。它的功能相当于一个螺栓，而不是一枚螺丝钉。
1.3.7术后管理
早期活动是AO/ OTA的原则。大多数老年患者不能承受负重，因此髋部骨折手术的目的是为了获得足够的稳定性，使术后即刻完全负重。因为髓内植入物是足够稳定的，使髋关节囊外骨折内固定术后可立即进行完全负重。此外，髓内钉内固定术允许术后进行完全负重，同时没有增加手术失败的发生率。
综上所述，因为近端骨块初始固定稳定性，侧向支撑的稳定作用，经皮微创技术等优势，PFNA内固定术是转子间不稳定性骨折的首选治疗方式。对于稳定的骨折，接骨板可产生同样的疗效；但是术前放射线片很难确定骨折的类型。因此，选用髓内固定装置进行囊外骨折的治疗已经成为共识。然而，拥有优越的内固定装置并不能弥补手术方法的不足或外科技术的缺陷，这对于成功的治疗是非常重要的。
参考文献：
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[3]Zhang Y，He W，Liu YW，et al.Comparison of the effect between eccentric fixation and intramedullary fixation for treatment of intertrochan- teric fracture［J］．China J OrthopTrauma，2015，28（2）：117－121．
[4]Chen，D.W.，Lin，C.-L.，Hu，C.-C. et al.Biomechanical consideration of total hip arthroplasty following failed fixation of femoral intertrochanteric fractures-A finite element analysis[J]. Medical engineering and physics，2013，35（5）：569-575.
[5]余永波 张兆德 王海虎 两种不同体位下闭合复位PFNA治疗股骨转子间骨折对照 中国现代药物应用2015，9（20）
[6]王全兵 冯宗权 谢祥仁等 闭合复位在PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折中的应用［J］．中国骨与关节损伤杂志 2011，26（2）.
[7]施宝华 尹峰 复杂股骨粗隆间骨折的复位策略与手术技［J］． 中 国骨与关节损伤杂志 2013，28（8）.
论文作者:宁云峰,薛昊罡（通讯作者）
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年3月第5期
论文发表时间:2018/8/2
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