【摘 要】糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见血管并发症之一，是引起糖尿病患者死亡的主要原因之一。因此，DN 的研究受到了医学界极大的重视。目前现代医学尚无特效措施和药物，从中医药学探讨糖尿病肾病的治疗则显示着极大的潜力。冯建华教授在长期的临床实践中，对本病的诊治积累了丰富的经验，有独到的见解，认为该病虽然以阴虚燥热为基本病机，但随着疾病的发展还常常出现气阴两伤，阴虚湿热，脾肾虚衰，阴阳两虚、浊毒弥漫等病机改变，尤其是临床期患者往往表现为阴虚与湿热困阻并见，针对不同的病机改变，临床辨证分型论治取得满意疗效。
【关键词】糖尿病肾病；冯建华教授；经验
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-080-02
冯建华教授系第四、五批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，1950 年出生于山东临沂，毕业于山东中医药大学，从事医教研近40 年，学验俱丰，擅长应用中医药治疗糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、月经病、更年期综合征等。曾编著《内分泌与代谢性疾病的中医治疗》（2001 年人民卫生出版社出版）。我们有幸伺诊冯老，亲聆教诲，临床受益匪浅，现将老师治疗糖尿病肾病的经验整理介绍如下。
糖尿病肾病是主要的糖尿病微血管病变之一，表现为毛细血管间肾小球硬化症，常见于病史超过10 年的患者，是1 型糖尿病的主要死亡原因；在2 型糖尿病，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。现代医学认为，严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生，减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂除降低血压外，还可减轻微量白蛋白尿。
1.病因病机
中医学无糖尿病肾病的病名，据其临床表现可归于中医文献的“虚劳”、“水肿”、“消渴”等疾病中。冯老师认为，其早期可参考中医“消渴”的诊断，疾病的中后期参考“虚劳”、“溺毒”、“关格”等疾病的诊断。病位肾、肝、脾，涉及肺、胃，病机特点本虚标实，早期以气阴两虚为主，中期以阴虚夹湿热为主，中后期可有脾肾气阴两虚，兼夹痰瘀，晚期则气血阴阳俱虚，痰瘀湿热互结、浊毒泛滥。冯老师认为，本病多由消渴病治不得法，病情迁延而致。消渴患者，肝肾阴亏，肺脾气虚，肾气亏虚则肾不藏精，精微外泄，加之阴虚，血行艰涩，湿热、痰瘀等阻肾络，精气不能流畅而外溢，则尿蛋白顽固难消。久病阴虚及阳，气化无力，水液滞留，游溢肌肤，则尿浊、浮肿并现。病情发展，五脏皆衰，气血俱败，血脉瘀阻，浊毒泛滥，三焦阻滞，升降失常，气机逆乱，发为关格。该病病势缠绵，久病入络，血脉瘀阻，发为瘕结，是该病后期的基本病理特点，与西医认为糖尿病肾病之肾小球硬化，以及周围神经、微血管病变等病理改变有相通之处。
2．辨证论治
冯教授通过长期的临床经验积累，在临床实践中强调辨病辨证相结合，既辨西医之病，又辨中医之证。首先借助现代科学技术、现代医学理论、思维方法对疾病做出明确诊断，以弥补中医学在诊断、疗效评判标准缺乏统一性的缺点；在此基础上，运用中医的辩证思维，做出分型，确定治则治法，组方遣药。冯老师认为，糖尿病肾病的中医治疗，应抓住病机关键，从标实和本虚两方面入手综合论治。临床辨证论治上常分为如下4 种主证和兼证：1）气阴两虚证，治法以补益肺胃，滋阴益气，方选生脉散和六味地黄丸加减：党参12g，麦冬15g，五味子6g，生地15g，山药15g，山萸肉10g，鬼箭羽20g，黄芪20g，茯苓12g，黄芩10g。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2）阴虚湿热证，治法以清热利湿兼顾气阴，方选清化益肾方：大黄10g，山栀子12g，蒲公英30g，茯苓10g，大腹皮20g，鬼箭羽30g、玄参15g，车前子24g，黄芪30g，白术12g（自拟方）；3）脾肾虚衰证，治以健脾益肾，利水祛湿，方选参芪地黄汤加减：党参15g，黄芪30g，白术15g，熟地15g，山药15g，山萸肉10g，鬼箭羽30g，桂枝10g，茯苓12g，车前子15g，川牛膝20g；4）阴阳两虚，浊毒弥漫证，治以阴阳双补，通腑泄浊，方选肾气丸加生大黄等：制附子9g，肉桂6g，生大黄10g，生地15g，山药15g，山萸肉10g，茯苓12g，泽泻10g；兼血瘀证，治以活血化瘀，药选鬼箭羽、桃仁、红花、当归、泽兰等。冯老师主张中西医结合治疗糖尿病肾病，应尽可能控制好血糖，尤其主张应用胰岛素制剂控制血糖；认为以维持糖化血红蛋白在6-6.5%较为合适，可延缓糖尿病肾病发展，但对于老年患者血糖不可控制过低，以免发生低血糖反应、诱发严重心脑血管事件。
糖尿病肾病临床表现复杂，各期表现不尽相同，治疗时要抓住其主要关键病机，重点突破，才能取得疗效。冯老师认为，脾肾亏虚、湿浊内蕴在糖尿病肾病病理发展中占有重要地位，应引起足够重视。脾肾亏虚，固摄乏力，精气下泄；运化失常，湿浊内蕴，与下泄之精气互结，发为尿浊，即相当于西医之蛋白尿。西医认为，蛋白尿是糖尿病肾病进展的独立危险因素之一，降低尿蛋白对该病的病程进展至关重要。冯老师认为，脾肾亏虚，湿浊内蕴是蛋白尿的发生关键，所以在糖尿病肾病的治疗中，益气健脾、补肾固摄、祛湿泄浊应贯穿始终。冯教授常用黄芪、太子参健脾益气；山茱萸、石莲子益肾固摄；泽泻、茯苓利湿泄浊；柴胡疏肝理气、调畅气机，诸药合用，脾肾得补、湿浊得清、精微得以固涩，从而减少尿蛋白的漏出。西医认为，糖尿病肾病的主要病理变化是糖尿病肾小球硬化症，受此启发，冯老师将之归属于“瘀血”现象，故治疗时当加用活血化瘀之品，临床常选用鬼箭羽、丹参、桃仁、红花、赤芍、当归等。根据冯老师个人经验，在蛋白尿出现之前，即DM 确诊之初，即可加用活血化瘀药物，尤其在出现微量蛋白尿期，更应重视活血通络药物的应用，且效果更为明显。
3.典型病例
患者毛某某，女，61 岁，2010 年2 月28 日初诊，近3月来双下肢重度浮肿，伴有活动后胸闷、气促，饮食可，小便每日1300ml 左右，大便秘结，舌暗红，苔黄腻，舌中间有一裂痕，脉濡数。查体：血压180/100mmHg，眼睑浮肿，双肺底可闻及湿性落音，心率86 次/分，律齐，双下肢重度浮肿。化验：空腹血糖：6.9mmol/L，血红蛋白19g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三脂2.2mmol/L，24 小时尿蛋白定量6.3g/L，血常规、肝肾功能正常，胸片：胸腔积液。既往有2 型糖尿病史10 余年，目前应用诺和灵30R 笔芯注射控制血糖。中医辨证属湿热伤阴型，治宜清热化湿利水，兼补气阴。方药：熟大黄12g，山栀子10g，蒲公英30g，白术15g，茯苓皮30g，猪苓30g，丹参30g，鬼箭羽30g，生地20g，车前子（包煎）30g，桑白皮10g，大腹皮10g，1 0 剂，每日1 剂，水煎服。
二诊：上方加减服用3 周后，病人肢体浮肿症状明显减轻，舌淡红，苔薄黄略腻，脉缓。血压160/85mmHg（服用拜新同30mg bid po），心率80 次／分，律整，未闻及杂音；双下肢中度浮肿。化验：空腹血糖：6.2mmol/L，血红蛋白22g/L，胆固醇7.4mmol/L，甘油三脂2.0mmol/L，24 小时尿蛋白定量3.2g/L。方药：熟大黄9g，蒲公英30g，黄芪30g，白术15g，麦冬30g，茯苓皮30g，枳实15g，川牛膝30g，车前子（包煎）30g，山栀子10g，鬼箭羽30g。10 剂，每日1 剂，水煎服。继续应用拜新同降压、诺和灵30R 控制血糖。
三诊：上方加减服用至2010 年6 月7 日，患者肢体浮肿症状基本缓解，无活动后胸闷心悸，舌淡红，苔薄黄，脉缓。血压145/90mmHg，眼睑无浮肿；心率83 次／分，律整，未闻及杂音；双下肢轻度浮肿。化验：空腹血糖：6.9mmol/L，血红蛋白31g/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三脂1.85mmol/L，24小时尿蛋白定量1.8g/L。上方加减2 日服一剂，巩固疗效。随访半年，病情稳定，临床显效。
4.体会
冯教授在多年治疗糖尿病肾病的临床中积累了较为丰富的经验，取得了较好的临床疗效，深受患者及家属的信赖和称道。我们体会到，冯老的处方用药有以下几个方面的独到之处：1）在疾病初期治疗以益气养阴清热为主；疾病中期治疗侧重清热利湿，养阴化瘀利水；疾病后期则以调整气血阴阳平衡为侧重，往往临床症状改善明显。2）重视验方和成药的同时还根据病情自创方药。例如，冯老师经过多年的临床总结，认为阴虚燥热与水湿互结是糖尿病肾病临床期的基本病机，以清热化湿、利水消肿兼顾气阴为治疗原则，拟成清化益肾方。3）冯老师主张中西医结合治疗糖尿病肾病，应尽可能控制好血糖，尤其主张应用胰岛素制剂控制血糖；认为以维持糖化血红蛋白在6-6.5%较为合适，可延缓糖尿病肾病发展，但对于老年患者血糖不可控制过低，以免发生低血糖反应、诱发严重心脑血管事件。4）经方和时方联合应用。冯老常教导我们临床不应局限于经方和时方，应该针对患者的病情和症状选择合适、对症的处方。
作者简介：张晓斌，男，42 岁，山东中医药大学第二附属医院肾病中心，副主任医师，研究方向：中医药治疗肾脏及内分泌疾病。
论文作者:张晓斌
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第10期
论文发表时间:2016/2/23
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