吕清建 孙荣华 潘先均 苏新良（通讯作者）
重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科 重庆 400016
摘要：目的：评价术前超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）对甲状腺癌颈淋巴结转移的定性定位诊断价值，指导手术淋巴结清扫范围。方法：回顾性分析我院264例甲状腺癌患者临床资料，术前均行CEUS检查，分区记录淋巴结在各区域分布，手术均分区域行颈淋巴结清扫，与术后病理进行比较。结果：CEUS对甲状腺癌的诊断符合率为89.4%，对颈淋巴结转移诊断符合率为62.7%，各区域淋巴结诊断的符合率最高为VI区 94.1%，其次依次为II、III、IV区，分别是89.7%、86.6%、79.9%，最低为V区 50.0%。颈淋巴结转移分布依次为VI、III、II、IV、V区。结论：CEUS对各区域转移率淋巴结诊断符合率较高，可以大致做到对各区域淋巴结的定性、定位诊断，指导临床手术方式及清扫范围。
关键词：甲状腺癌；淋巴结转移；超声造影
【Abstract】Objective：To evaluate the clinical value of preoperative contrast-enhanced ultrasound（CEUS）detection in diagnosing cervical lymph node metastasis of thyroid cancer and to determine the extent of lymph node dissection.Methods：We retrospectively analyzed 264 thyroid cancer patients’ clinical data，all of the patients had thyroid CEUS and identification of the areas of cervical lymph node metastasis.All the patients had underwent cervical lymph node dissection，recorded the lymph nodes’ distributions.The pathology result were compared with those of CEUS.Results：The accordance rate of CEUS in diagnosing thyroid cancer was 89.4%，the accordance rate of CEUS in diagnosing cervical lymph node metastasis was 62.7%，the highest accordance rate of CEUS in diagnosing was VI area（94.1%），then in turn were area II（89.7%），III（86.6%），IV（79.9%），the lowest area was V（50%）.The cervical lymph nodes metastasis distributions were VI>III>II>IV>V. Conclusions：The accor the accordance rates of CEUS in diagnosing cervical lymph node metastasis in each area are high，The CEUS can nearly evaluate the nature of each area’s lymph nodes，guide the thyroid operative means and the extent of cervical lymph node dissection.
【Key words】 thyroid cancer；lymph node metastasis；contrast-enhanced ultrasound
甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤之一，颈部淋巴结转移是甲状腺癌最常见的转移方式，甲状腺癌较早即可出现淋巴结转移【1】，手术为治疗甲状腺癌的主要方式，因此手术中对颈部转移淋巴结清扫彻底与否是影响甲状腺癌复发、转移等重要因素，而甲状腺癌颈部淋巴结清扫范围为当前甲状腺治疗研究热点，对于颈部淋巴结清扫范围过大，并发症发生机率增大，会对患者生活质量造成较大影响【2】。
超声造影为一种新型的甲状腺疾病的检查手段，本文旨在通过超声造影判断甲状腺癌患者术前颈部淋巴结是否存在转移，从而指导是否行淋巴结清扫及清扫范围。
1.材料及方法
1.1研究对象
回顾性分析2011年5月-2014年10月在我院内分泌乳腺外科甲组诊治的264例甲状腺癌患者的临床资料，均为分化型甲状腺癌，其中男性：62例；女性：202例，年龄6- 79岁，平均年龄43.9岁，264例患者均行甲状腺超声、超声造影、甲状腺癌改良颈部淋巴结清扫术，且手术均为同一医师主刀完成，对颈部淋巴结进行分区清扫。
按以下条件在264例患者中筛选出242例被观察患者：（1）有完善病历资料，术后病理检查对颈淋巴结清扫标本中淋巴结数量及II、III、IV、V、VI区分布有详细描述。（2）患者术前颈部彩超及超声造影对颈部淋巴结性质、分区有详细描述。被筛选出24例患者因术前超声造影未对淋巴结描述。
1.2研究方法
1.2.1 颈部淋巴结分区：根据1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会分区方法：Ⅰ区（颏下区及颌下区淋巴结）、Ⅱ区（颈内静脉淋巴结上组）、Ⅲ区（颈内静脉淋巴结中组）、Ⅳ区（颈内静脉淋巴下组）、Ⅴ区（枕后三角区或称副神经链淋巴结）、Ⅵ区（内脏周围淋巴结或中央组淋巴结）。
1.2.2 超声造影判断恶性甲状腺肿块及淋巴结标准：术前甲状腺超声造影均由有经验的超声科医师进行，运用SonoVue造影剂，通过对颈淋巴结的造影增强模式及时间-强度曲线等表现【3】判断是否为转移性淋巴结，超声造影对颈部淋巴结的性质、对应分区进行描述。
1.2.3 外科处理及术后淋巴结病理结果分析：所有病例均行颈淋巴结清扫术。术后病理科医生根据分区记录转移淋巴结数量及该区淋巴结总数。
1.3 数据处理
应用SPSS.13.0软件进行数据统计，将术前术后记录的淋巴结性质以及在颈部各区域分布数量以频数的方式进行分析比较，其中因存在双侧甲状腺癌患者43例，均进行双侧颈淋巴结清扫，双侧均单独分区统计。计算术前超声造影评估颈部各区域淋巴结有无转移的灵敏度、特异度、诊断符合率等。
2.结果
2.1 术前超声造影诊断结果
在264例甲状腺癌患者中，其中术前超声造影诊断为甲状腺恶性肿瘤的为236例，其对甲状腺癌的诊断准确率为89.4%。术前甲状腺超声造影诊断淋巴结阳性的为106例，其符合率为62.7%（106/169）；术后病检结果淋巴结转移阴性患者为73例，而术前超声造影诊断淋巴结阴性者为69例，其符合率为94.5%（69/73），进而术前超声造影对甲状腺癌淋巴转移诊断的总体符合率为72.3%（175/242）。
具体数据见表1.
3.讨论
目前随着甲状腺结节发病率增高，国外文献报道发生甲状腺疾病的患病率为18%-67%【4】，而甲状腺癌占甲状腺结节比例为5%左右【5】。但是大部分甲状腺结节均不需行手术治疗，因此对于甲状腺结节性质评估尤为重要。本研究显示超声造影对甲状腺恶性结节诊断准确率为89.4%，与国内外【6】等报道的超声造影诊断准确率85%-94%相符合。
分化型甲状腺癌的淋巴结转移率高，本研究统计结果显示总颈淋巴结转移率为69.8%，并系统描述了转移性淋巴结在颈部各区域分布，其中具有一定的规律，转移率最高者为VI区 61.0%，其次为III区、II区、IV区，分别为34.8%、31.8%、23.9%，V区仅为3.0%。而国内外大多学者认为甲状腺癌最常见转移区域为中央区（VI区），其为淋巴结转移的第一站，其次淋巴结转移区域为III区、IV区【7】。
手术为甲状腺癌治疗的最主要方式，术前对甲状腺癌cN1（临床上淋巴结存在转移）的判定有利于术中对淋巴结清扫，从而减少甲状腺癌局部复发。本研究显示术前超声造影对甲状腺癌cN1诊断准确率为62.7%，各区域淋巴结超声造影诊断的符合率最高为VI区 94.1%，其次依次为II、III、IV区，分别是89.7%、86.6%、79.9%，最低为V区 50.0%，出现V区诊断符合率较低的原因可能是因V区淋巴结转移率低，手术中未常规对V区淋巴结进行清扫，导致符合统计病例数量有限，另外也可能因诊断医生对分区交界处的淋巴结判断不统一导致。对于VI区转移性淋巴结诊断符合率高考虑与甲状腺癌本身转移率高有关，且本研究中同时显示出超声造影对VI淋巴结的诊断假阴性率高（56.5%），从而提示手术中常规清扫VI区淋巴结的重要性。而超声造影对II、III、IV区诊断符合率均较高，基本能对颈淋巴结定位、定性诊断，从而指导手术方式及清扫范围，减少手术时间及不必要的清扫范围，同时获得最佳疗效。
据张晟【8】等报道，术前常规超声对甲状腺癌的诊断符合率达到88%左右，而对分区转移性淋巴结诊断符合率为44.3-76.2%，与本研究相比超声造影对甲状腺癌诊断略优于常规超声，而对于各区域转移淋巴结的定性则相比常规超声具有明显优势，通过超声造影更能实现对cN1的判定，指导手术者对淋巴结的清扫范围。
对于分化型甲状腺癌初次手术治疗非常重要，合理的手术方式及清扫范围能有效减少甲状腺癌的局部复发及再次手术，提高患者生存质量及生存率【9】。临床上通过术前行超声造影检查，对怀疑甲状腺癌患者制定手术时合理的淋巴结清扫范围有重要意义，根据本研究显示出的淋巴结转移规律及超声造影分区诊断转移性淋巴结的高符合率，建议甲状腺癌手术范围需常规行患侧VI区淋巴结清扫，如果超声造影提示II、III、IV、V区存在转移性淋巴结可能时，进行颈侧区分区域淋巴结清扫是必要的。如V区超声造影无淋巴结转移征象，可不行V区淋巴结清扫。而对于术前超声造影未发现各区域肿大淋巴结，可考虑减少颈侧区淋巴结清扫范围。
参考文献：
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论文作者:吕清建,孙荣华,潘先均,苏新良（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/10/23
标签：淋巴结论文; 造影论文; 超声论文; 甲状腺癌论文; 甲状腺论文; 颈部论文; 术前论文; 《健康世界》2015年5期供稿论文;