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摘要：右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，除了镇静镇痛抗焦虑，还表现出良好的抗炎症反应、抗氧化应激的等作用，因此目前研究广泛应用于脏器功能的保护。鉴于心脏术后的急性肾损伤是常见并发症之一，目前的实验室及临床研究均表明右美托咪定定通过多种机制对心脏术后患者肾功能具有一定的保护作用，包括抑制肾微血管收缩、抗炎症反应、抗氧化应激、抗细胞凋亡等多方面机制。
关键词：右美托咪定 肾保护 体外循环 炎症反应
不同的研究中发现，心脏术后急性肾损伤的发生率2%-50%，这是由于报道研究的人群差异和急性肾损伤定义的选择不同【1】心脏术后发生急性肾损伤的原因有多个方面，包括围术期血流动力学不稳定、体外循环(CPB)引起的全身炎症反应、缺血再灌注引起的氧化应激、儿茶酚胺类血管收缩剂的释放和栓塞等因素导致肾灌注不足等，均可导致心脏术后患者出现不同程度的急性肾损伤或者慢性肾功能不全的急性加重，这些都将导致患者术后康复时间和住院时间的延长，增加住院费用，增加其他并发症的发生的风险，影响患者总体生存预后和生活质量。
随着近年来各类研究的不断深入，右美托咪定在器官保护作用方面展示了较好的应用前景。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，有镇静、镇痛、遗忘和抑制交感神经的作用，已经在心脏手术围术期得到广泛应用，由于右美托咪定对于肾保护机制的多样性，我们就此做一个系统的分析。
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1.1降低交感兴奋、抑制肾血管收缩
牛娇娇等人【2】发现给予右美托咪定后，患者在围CPB期间肾脏血流（RBF）增加，血浆NGAL浓度降低，右美托咪定可减少突触前神经元释放去甲肾上腺素，从而降低肾血管张力，增加肾血流量。而右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，可与肾脏的α2A肾上腺素受体调节血管舒缩、调节组织器官的血流量。
此外，右美托咪定除了镇静作用，还有一定的中枢镇静作用，从而减少手术疼痛、应激等引起的交感兴奋性，减少儿茶酚胺类缩血管物质的释放。
1.2抑制炎症反应和抗氧化应激
CPB时血液-异物表面接触、内毒素释放、补体系统激活血小板聚集可激活TNF-α并进一步刺激单核细胞巨噬细胞释放IL-1、IL-6、IL-8等促炎因子，这些属于CPB早期的炎症反应指标【3】。与此相对的是高迁移率族蛋白-1（HMGB-1），HMGB1是内源性损伤相关分子蛋白，释放至细胞外后可与肾小管上皮细胞中的Toll样受体4（TLR4）结合促使核转录因子B活化，介导TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子合成释放增加【4】，被视作晚期炎症反应指标。两者最终都触发瀑布式的级联反应，引起全身炎症反应（SIRS）和脏器功能损害，尤其是肝肾损伤。细胞试验【5】表明右美托咪定能通过激动pAKT细胞信号通路减少细胞死亡和HMGB的释放，减少 TLR-4 的表达减，起到肾保护作用。
1.3 抑制细胞凋亡
王菲等人【6】发现应用右美托咪定组的肾小管损伤评分明显降低，且p-JAK2、p-STAT1和p-STAT3蛋白表达水平明显降低，这也表明右美托咪定可抑制JAK/STAT通路激活从而减轻炎性反应和细胞凋亡。不过其详细机制仍有待进一步研究。
另外，低氧诱导因子-1 （HIF-1）通过调节缺血再灌注后肾脏细胞的代谢、血管生成、红细胞生成及抗凋亡等机制发挥肾脏保护的作用【7】。
总结与展望
右美托咪定对于心脏术后的患者已经展现了一定肾脏保护功能，当然在很多研究还存在一定的限制，尤其是对于术前存在潜在肾损伤风险和早期肾损伤的心脏疾病患者的研究。在未来的研究中，需要更大的样本量，多中心等，还有术前不同肾功能状态的患者是否需要进一步分层研究、不用右美托咪定的剂量是否对肾脏保护功能产生不同影响等一系列的问题。
参考文献
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2. 牛姣姣，王露，刘晓等。右美托咪定对CPB心脏瓣膜置换术患者肾血流动力学的影响[J].中华麻醉学杂志.2015,35(5): 529-531.
3. 秦俊，秦再生，朱晨等。右美托咪定对体外循环围术期炎症因子的影响及其对肝肾功能的保护作用[J]。实用医学杂志。2015，31（13）：2087-2089
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5. Gu J,Sun P,Zhao H,Watts HR,Sanders RD,Terrando N,Xia P,Maze M,Ma D. Dexmedetomidine provides renoprotection against ischemia -reperfusion injury in mice [J]. Crit Care. 2011,15(3): R153
6. 王菲，贾莉莉，翁亦齐等。右美托咪定通过抑制JAK/STAT通路减轻自体原位肝移植大鼠的肾损伤[J]。临床麻醉学杂志，2016，32(11):1120-1124
7. Semenza GL.Oxygen sensing hypoxia-inducible factors and disease pathophysiology [J]．Annu Rev Pathol, 2014,9:47-71
论文作者:曹烨琳
论文发表刊物:《健康世界》2019年第09期
论文发表时间:2019/9/26
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