湖南省株洲市三医院麻醉科 湖南株洲 412000
摘要：目的：评估肌间沟臂丛神经麻醉的应用及麻醉效果。方法：随机选取2014年3月至2017年3月我院收治的90例手术治疗患者临床资料进行分析，90例手术患者均选择肌间沟臂丛神经麻醉，分析90例患者麻醉效果和术后并发症情况。按照肌间沟臂丛神经阻滞麻醉医师职称和经验，可以分成经验主治医师、一般主治医师和住院医师3个组，评价3组麻醉优良效果。结果：90例手术患者中有3例麻醉效果较差，改为其他麻醉方法，麻醉总有效率96.7%；90例患者术后有1例发生穿刺部位较大血肿，并发症发生率1.1%；经验主治医师手术时间、麻醉药物用量、患者苏醒时间等情况对比，明显优于住院医师与一般主治医生；经验主治医师神经阻滞时间明显优于住院医师与一般主治医生；经验主治医师麻醉后镇痛效果明显优于住院医师与一般主治医生。结论：肌间沟臂丛神经麻醉效果理想，术后并发症较少，值得推广应用。
关键词：肌间沟臂丛神经麻醉；麻醉效果；优良率
臂丛神经麻醉是神经丛阻滞麻醉中较为简单的操作技术，主要用于患者上肢手术的麻醉，将麻醉应用于手部、肘部和下臂部等处麻醉，可以取得较好的麻醉效果，而且对患者的生理干扰较少，麻醉安全可靠[1]。麻醉医师技能和经验不同，手术麻醉效果也存在极大的差异[2]。本次研究中，随机选取2014年3月至2016年3月我院收治的90例手术治疗患者临床资料进行分析，分析90例患者应用肌间沟臂丛神经麻醉的麻醉效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
随机选取2014年3月至2016年3月我院收治的90例手术治疗患者临床资料进行分析，所选90例手术患者均选择肌间沟臂丛神经麻醉，其中男52例，女38例；年龄18-78岁，平均年龄（45.5±11.6）岁；体质量41-86kg，平均体质量（55.1±7.8）kg；根据手术侧区分，46例在左侧，44例在右侧；根据手术部分区分，55例在上肢，35例在肩部。90例患者和家属均在知情情况下签署了手术麻醉同意书。麻醉医师按照职称和经验不同可以分成3组经验主治医师组、一般主治医师组、住院医师组，其中主治医师组麻醉医师有10年以上麻醉经验，一般主治医师组麻醉经验在10年以下，每组医师麻醉患者各30例，3组患者一般资料对比，无明显差异，具有可比性（P＞0.05）。
1.2方法
90例患者手术麻醉前要禁食8h，禁水4h，术前30min肌注鲁米钠0.1g，进入手术室以后，为患者进行常规吸氧，备麻醉机，监测患者心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等各项生命体征的变化，为患者开放静脉通道。选择患者颈部前斜角肌、中斜角肌间凹陷部位作为肌间沟，取肌间沟与环状软骨水平交叉部位作为手术麻醉的穿刺点，以22号Y型留置针保持垂直进针，要保持缓慢进针，针尖向内向下穿刺，进针深度为1.5cm，当针头将椎前筋膜穿破以后，实施回抽时未见血液或脑脊液、空气，这时可以停止进针，为患者注入利多卡因（1.6%）与罗哌卡因（0.25%），肾上腺素（1：200000）的混合药品进行局麻，药物剂量为25ml。注药后妥善固定留置针。15分钟后测试阻滞平面，手术消毒前静脉滴入芬太尼0.1mg+氟哌利多5mg合剂，持续泵注丙泊酚１.0～２．0mg·kg－1 ·h－1 维持镇静，手术开始及术中根据体动情况静脉追加氯胺酮１～２mg／kg。术中密切观察患者生命体征变化针对性处理，若SPO2＜９５％，给予面罩辅助呼吸。缝皮前停止丙泊酚泵注。
1.3麻醉效果评价
按照肌间沟臂丛神经阻滞麻醉医师职称和经验，可以分成经验主治医师、一般主治医师和住院医师3个组，评价3组麻醉优良效果。可以分为优、良、差3级，其中优指患者肌松效果好，麻醉范围比较完善，术时未见疼痛和烦躁；良指患者肌松效果一般，麻醉阻滞范围的完善程度一般，术时有轻微的疼痛，需要应用镇痛药物治疗；差指患者肌松效果较差，麻醉阻滞范围不完善，术时有明显的疼痛，有烦躁不安情绪，需要应用镇痛、镇静等类药物，或需要改换其它麻醉方式。优良率=优+良[3]。观察并记录手术时间、丙泊酚和氯胺酮总用量、苏醒时间，苏醒期烦躁、恶心呕吐、喉痉挛等不良反应，以及血肿、声音嘶哑、局麻药中毒、气胸、膈神经阻滞、Ｈorner综合征等麻醉并发症。麻醉效果评价 ［３ ］：优，手术过程安静，仅需要镇静；良，患者轻微疼痛，除镇静外还需镇痛；差，患者疼痛难忍，需改用气管插管静 － 吸复合全身麻醉。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0软件进行数据统计分析，以卡方检验计数资料，以（±s）表示计量资料，以P＜0.05检验差异明显，具有统计学意义。
2 结果
2.1分析90例手术患者麻醉应用情况
90例手术患者中有3例麻醉效果较差，改为其他麻醉方法，麻醉总有效率96.7%；90例患者术后有1例发生穿刺部位血肿，并发症发生率1.1%；对穿刺部位血肿，医师要及时处理。
2.2对比3组医师术中一般情况
经验主治医师手术时间、麻醉药物用量、患者苏醒时间等情况对比，明显优于一般主治医生与住院医师，3组对比有显著差异（P＜0.05），见表1。
3 讨论
臂丛神经可以分成上、中、下，应用肌间沟部位神经阻滞麻醉效果较好，尺神经大多由下干组成，应用肌间沟臂丛神经阻滞麻醉效果较好[4]，可以提高医师麻醉优良率，能避免患者麻醉后的并发症，还能避免患者发生误吸，这种麻醉方法操作简单，而且花费较低，对患者阻滞范围较为完善，能有效降低发生气胸、血气胸的风险。容量和浓度都会影响神经阻滞的完善，只有保持充足容量和最低药物浓度，才能促进麻醉起效时间，从而提高阻滞成功率。
肌间沟通臂丛麻醉临床应用较为广泛，可是，麻醉医师在麻醉过程中还是要解决很多问题，例如：肌间沟臂丛阻滞镇痛不完全，切口无痛或无镇痛效果。研究人员发现，麻醉效果和患者臂丛神经鞘解剖结构有着密切的关系[5]，麻醉医师一定要准确了解患者肌间沟位置，具备良好麻醉技能，才能避免不良反应发生。本次研究结果显示与他人研究相符。本次研究中有3例麻醉效果较差，有1例术后发生血肿。肌间沟臂丛神经阻滞神经定位准确才能保证阻滞成功和有效降低发生气胸、血肿等风险，主要根据解剖标志与获得针刺异感进行确定。为了达到麻醉效果，需调整刺针位置，观察麻药扩散情况，麻醉效果不佳要及时改为其他麻醉方式，发生并发症后要及时处理。不过，只根据解剖标志进行定位，肌间沟内臂丛中、下干等位置过深，使用穿刺针很难准确穿刺到位。而上干阻滞效果明显比中、下干效果理想，所以，麻醉效果会受到一定影响。盲探失误会损伤神经或血管，医师经验和操作熟练度操作，直接影响麻醉阻滞成功率。所以以验主治医师优于住院医师麻醉效果，而一般主治医师又优于住院医师的麻醉效果。麻醉医师经验、技术等会影响患者的麻醉效果，所以麻醉医师一定要提高麻醉技能，才能提高患者临床麻醉效果，从而降低术后并发症。肌间沟法臂丛神经阻滞麻醉可以取得理想的麻醉效果，从而降低并发症。
不过，随着现代超声技术的迅猛发展，一些大的教学医院开始在超声引导下进行神经阻滞，这种与麻醉医师经验和技能相关性的差距正在缩小[6-7]，只要能正确使用彩色超声系统，都能完善阻滞所需阻滞的神经。笔者曾参与了几次超声引导下神经阻滞培训班，深有感触。超声引导下臂丛神经阻滞（肌间沟）具体操作如下：取仰卧位，头转向健侧，患侧肩部、上肢自然放松置于体侧。超声引导组使用 terason２000＋ 彩色超声引导系统（美国），将10ＭＨｚ 探头均匀涂抹耦合剂后，置于颈中部偏患侧，显示患侧颈内动、静脉，向外侧滑动探头，显示胸锁乳突肌横切面，于其后外侧寻找前、中斜角肌，调整探头使其横切肌间沟，以最清楚显示肌间沟内由浅至深依次排列三个圆形或椭圆形低回声区，周围被高回声包绕，即为臂丛上、中、下三干，穿刺针从超声探头长轴外侧进针，使针体与超声声束长轴保持在一条直线上，在超声引导下调整进针角度、方向和深度，使其分别达到目标神经干周围，注入0.25％ 罗哌卡因 0.5ml／kg，边注边回抽，总量不超过20mｍｌ，注药过程中对针的位置和针尖斜面进行调整以使药液尽量包围在三个神经干周围。
总之，肌间沟臂丛神经麻醉效果较好，应用于上肢手术麻醉效果十分理想，术后并发症较少，麻醉方法安全有效，值得推广应用。
参考文献：
[1]文四成，陈潜沛，欧阳天纬，等.不同浓度罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30（5）：472-475.
[2]胡光俊，陶军，宋晓阳.不同容量和浓度罗哌卡因经喙突入路臂丛神经阻滞的效果[J].临床麻醉学杂志，2013，29（1）：16-18.
[3]王军.肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉应用于上肢手术中的临床效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（8）：1162-1163.
[4]文四成，邓家良．臂丛神经阻滞致神经损伤1例[J]．实用医学杂志，2011，27（4）：68－69．
[5]王俊安，汪眷英．超声联合神经刺激仪引导实施老年患者臂丛神经阻滞的临床研究[J]. 临床麻醉学杂 志，2011，27（11）：1051－1052．
[6]罗中兵，张燕辉，宋晓阳，等 ． 静脉留置针联合神经刺激器在连续臂丛神经阻滞中的应用[J].实用医学杂志，2011，27（13）：2366－2368．
[7]文四成，陈潜沛，罗培生，等 ．超声引导联合神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞的[J].实用医学杂志，2013，28（13）：3878－3879．
论文作者:谭伟明
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第3期
论文发表时间:2018/4/18
标签：神经论文; 患者论文; 效果论文; 医师论文; 主治医师论文; 手术论文; 超声论文; 《中国误诊学杂志》2018年第3期论文;