袁 芳 王 平
威海市立医院心内二科 山东威海 264200
冠状动脉畸形是一种较为罕见的先天性心血管畸形，多数仅在尸检或冠脉造影时才被诊断，临床造影检查报告其发生率为1.3%[1]，可在无阻塞性冠脉病变的情况下导致心肌梗塞、心律失常、心衰、晕厥乃至猝死等严重后果。右冠状动脉起源于左冠状动脉窦即为其中之一，以下介绍一例以晕厥为主要表现的临床病例。
病例资料 患者男性，57岁，因“突发晕厥2小时”就诊。既往有高血压病史5年，血压最高达170/105mmHg，规律服用厄贝沙坦降压治疗，自述血压控制尚可。患者于2小时前与朋友聊天过程中突然发生晕厥，呼之不应，症状持续约1min左右自行缓解，后回忆发作前感轻微心慌，无头昏、黑蒙、胸痛、胸闷，发作时不伴双眼斜视、口吐白沫、大小便失禁、四肢抽搐。入院查体神志清，双侧瞳孔等大、等圆，光反射灵敏，颈软，心肺听诊无明显异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：静息心电图、超声心动图、心肌标志物、颅脑CT、脑电图均无异常。冠脉CTA示右冠状动脉发自左冠状动脉窦，近段走行于主肺动脉根部之间，收缩期管腔受压轻度狭窄，其余冠脉血管未见明显狭窄。给予美托洛尔缓释片23.75mg qd口服，未再出现晕厥及其他不适，出院随访。
讨论
冠状动脉起源异常分为主干起源异常和分支起源异常，以主干起源异常最为常见，其中右冠状动脉起源异常最为常见（占58.97%），最多的又是右冠状动脉开口于左冠状动脉窦（76.1%）[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于此类起源异常，因右冠状动脉起始段呈显著锐角走行于主动脉、肺动脉干之间，当活动、情绪激动等刺激后，一方面心肌耗氧量增加，另一方面心输出量增加，扩张两个大动脉产生钳夹效应，使异常起源的右冠状动脉扭曲度增加，管腔受压而产生功能性狭窄，甚至扭结、闭塞，其供血区域心肌缺血，血氧供需失衡，临床表现为心绞痛、心律失常、心肌梗塞、心衰、晕厥，严重时甚至可导致猝死[3]。在诊断方面尽管冠脉造影是诊断冠状动脉病变的金标准，但由于它只能提供二维图像，难以反映变异冠状动脉的空间关系。有研究结果表明冠脉造影对冠状动脉变异诊断准确性低于多排CT冠脉显像[4]。64层螺旋CT由于有更高的空间和时间分辨力，因此可更好的应用于临床诊断。多排CT扫描结束后可以根据不同的诊断要求做不同的后处理，分别显示变异冠脉的走行和行程，同时可以测量管腔大小及斑块的情况。而且它能准确显示冠状动脉异常起源和走行变异，已经成为冠状动脉病变重要的筛查检查方法。
冠状动脉是否从主动脉窦异常起源并沿大动脉间走行非常重要，因为这种冠脉畸形常可导致灾难性的后果。有证据表明左主干的主动脉窦起源异常较右冠状动脉开口异常更易导致心源性猝死发生[5]。治疗方法不是依靠患者年龄而是依据其心脏症状的主要表现，如猝死、室性心律失常、无法解释的晕厥、或劳力性胸痛等，通常选择外科治疗以缓解冠脉的血管外压迫，因无法证实冠脉支架安全性，故不建议使用。对无症状冠脉畸形患者，如年龄小于30岁，如果考虑有发生临床事件（如猝死风险），应建议行外科手术治疗。年龄超过30岁的无症状患者，也可选择药物治疗。如果患者年龄超过30岁且有可疑症状，应选择非侵入性检查以排除心肌缺血。
参考文献：
[1]吴瑛，姚民，高润霖，等.成人冠状动脉造影中动脉起源异常分析[J].中华心血管病杂志，2004，32（7）：587-591.
[2]周明，谭利，程飞，等.右冠状动脉起源异常并急性心肌梗塞急诊介入1例并文献复习[J].湖北医药学院学报，2014，33（5）：492-494.
[3]朱振华，唐斌，颜彦.右冠状动脉起源异常致心绞痛1例[J].复旦学报，2009，36（1）：124-126.
[4]hi H，Aschoff AJ，Brombs HJ，et al.Multislicc CT imaging of anomalous coronary arterics[J].Eur Radiol，2004，14（12）：2172-2181.
[5]McConnell MV，Stuber M，Manning WJ.Clinical role of coronary magnetic resonance angiography in the diagnosis of anomalous coronary arteries.[J]Cardiovasc Magn Reson，2000，2：217-224.
论文作者:袁芳,王平
论文发表刊物:《健康世界》2015年13期供稿
论文发表时间:2015/11/13
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